前列腺癌确诊的“金标准”——前列腺穿刺活检

前列腺癌是男性泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，而前列腺穿刺活检作为其确诊的“金标准”，在早期筛查和精准诊断中扮演着关键角色。

AUA等组织建议对55-69岁的男性进行基于PSA的筛查，对于这一目标年龄组来说，利远大于弊。在这个年龄段之外，AUA根据现有证据不建议将基于PSA的筛查作为常规检查。

前列腺癌筛查的目标人群：对身体状况良好，且预期寿命10年以上的男性开展基于PSA的前列腺癌筛查，应每2年检测1次，根据患者的年龄和身体状况决定PSA检测的终止时间（CUA）。

大多数组织已经放弃以绝对PSA水平临界值作为前列腺活检指征，更多地依赖于风险分层方法和随时间变化的PSA水平值。

前列腺癌高风险的男性人群为：①年龄超过50岁；②有前列腺癌家族史且年龄超过45岁的人；③非洲裔美国人；④40岁时PSA水平>1ng/ml的男性并且在60岁时>2ng/ml。（坎贝尔-沃尔什泌尿外科学第11版）

高危人群包括：年龄>50岁的男性；年龄>45岁且有前列腺癌家族史的男性；年龄>45岁且存在BRCA2基因突变的男性患者。（中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南2022版）

前列腺穿刺活检是通过细针从前列腺中取出组织样本进行病理分析的技术，主要用于确诊前列腺癌。

在超声或MRI引导下，医生经直肠或会阴将穿刺针精准送达可疑病灶，整个过程微创且安全性高。

随着技术进步，目前多采用10-12针系统穿刺或结合影像的靶向穿刺，显著提高了检出率。

1)直肠指检发现前列腺可疑结节，任何PSA值。

2)TRUS或MRI发现可疑病灶，任何PSA值。

3)PSA>10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值。

4)PSA 4~10ng/ml，异常f/tPSA值和(或)PSAD值。

注：PSA 4~10ng/ml，如fPSA、PSAD值、影像学正常，应严密随访。

第一次前列腺穿刺结果为阴性DRE、PSA及其他衍生物监测高度提示前列腺癌可能且PIRADS评分为3分时，建议再次行前列腺穿刺。

重复穿刺指征为：

1)复查PSA>10ng/ml。

2)复查PSA 4~10ng/ml，f/tPSA或PSAD值异常或直肠指检或影像学异常。

3)复查PSA 4~10ng/ml，复查f/tPSA、PSAD、DRE、影像学均正常，则严密随访，每3个月复查PSA。如PSA连续两次>10ng/mI或PSAV>0.75ng(ml·年)，应重复穿刺。

4)初次穿刺发现孤立存在的导管内癌，建议重复穿刺。

5)非典型小腺泡增生(ASAP)或高级别上皮内瘤变(HGPIN)。

重复穿刺的时机：两次穿刺间隔时间尚不确定，推荐3个月或更长时间（CUA）。

• 根据病情决策所做前列腺癌的初步诊断(基于PSA和特定患者的危险因素)

• 可疑直肠指检/前列腺结节(5%~30%癌症风险)

• 诊断有前列腺癌症状的前列腺癌

• 诊断有转移性疾病(骨病变和/或腺病)的前列腺癌常规检测到的前列腺癌的情况下，对于假定为良性的疾病进行经尿道前列腺切除术

• PSA升高和(或)持续升高

• 非典型小腺泡增生(40%的癌症风险)

• 广泛(多个活检部位)伴有PIN(20%~30%风险)(注:孤立的高级别PIN不再被认为是重复活检的指征)

• 尿液PCA3阳性或者其他较新的基因组试验，如证实MDx甲基化试验

• 前列腺磁共振成像上的可疑病变

• 在局部消融治疗后，区分局部复发与全身性疾病和PSA复发

• 后续主动监测计划

• PIN：前列腺上皮内瘤变；PSA：前列腺特异性抗原（坎贝尔-沃尔什泌尿外科学第11版）

1)急性感染期、发热期。

2)高血压危象。

3)心脏功能不全失代偿期。

4)合并严重出血倾向的疾病。

5)高血压、糖尿病等合并症控制不良。

6)合并严重的内、外痔，肛周或直肠病变者不宜经直肠途径穿刺。对于疼痛的肛门直肠疾病或肛门狭窄，应在无或局部麻醉下进行前列腺活检。

血常规、尿常规、凝血功能评估，控制基础疾病（如高血压、糖尿病）；

经直肠穿刺需提前清洁灌肠，降低感染风险；经会阴穿刺则无需特殊准备；

与其他下尿路手术不同，对于所有接受前列腺活检的患者，无论其风险因素如何，都建议进行预防性抗菌治疗。2014年更新的最新AUA最佳实践方法推荐用于前列腺活检的抗生素包括氟喹诺酮类药物；第一、第二和第三代头孢菌素；氨基糖苷类(证据水平，Ib)(美国泌尿学会，2014年)。2014年的更新中增加了口服甲氧苄啶-磺胺甲嘌唑作为预防剂。

前列腺活检前7~10天应停止抗凝治疗(华法林、氯吡格雷等)，不过，低剂量阿司匹林不必停用。新的口服抗凝药，阿哌沙班、达比加群和利伐沙班在2~5天前停止。如果停用利伐沙班可能会增加中风(卒中)的风险，因此建议与其他抗凝药如肝素进行桥接抗凝。

对于那些有潜在的凝血疾病或者正在服用华法林的患者，如果患者发生血栓栓塞事件的风险较低，则可在国际标准化比值(INR)低于1.5时进行前列腺活检。由于华法林血栓栓塞事件(如机械瓣膜置换)的风险较高，因此建议使用普通肝素或低分子量肝素进行桥接抗凝治疗。

优点：操作简单、手术时间短、临床应用广、可无须局部麻醉。

缺点：感染并发症发生率高，对于前列腺前、尖部肿瘤检出率低，预防性口服抗生素并进行聚维酮碘等肠道准备。

优点：能够有效获得前列腺各区域组织，提高前列腺前、尖部肿瘤检出率，并发症发生率低。

缺点：疼痛感增加，技术要求高，学习曲线长，需要局部麻醉。

经会阴和经直肠穿刺前列腺癌检出率相当，但经会阴穿刺发生感染等并发症概率更低。因此，在临床诊疗中更建议常规应用经会阴检查，特别适合已知严重痔、抗生素耐药或其他可能增加直肠出血或感染风险的患者。

穿刺针数：在常规10~12针系统穿刺针数的基础上，对可疑病灶进行靶向穿刺可提高前列腺癌检出率，结合影像靶向穿刺可减少漏诊。

多饮水、观察排尿及排便情况，警惕血尿、便血（一般1-3天自行缓解）；抗生素预防感染（经直肠穿刺必用），避免剧烈运动及饮酒2周。

经直肠前列腺穿刺活检后最常见的并发症是直肠出血严重者可伴有活动性出血，须内镜下干预治疗。经直肠超声引导前列腺穿刺活检后，高达70%的患者会出现血尿，活检后也常出现血精症，通常可能持续4~6周。

血块堵塞膀胱或前列腺肿胀引起的急性尿潴留并不常见，发生率约为1%；若发生，需留置导尿管。

大多数感染并发症的程度较轻，通常表现为低热和轻度的泌尿道症状。约1%的患者可能出现严重感染(如急性前列腺炎、菌血症、尿脓毒症等)，需住院应用静脉抗生素治疗。

经会阴前列腺穿刺如果有排尿困难则需要短期留置导尿管。与经直肠活检不同，败血症或严重出血的发生率非常低。约3%的患者可能出现轻度的尿路感染症状如发热<38.5℃，通过口服抗生素就能控制。感染败血症则非常罕见。

在活检后有阳痿和勃起功能障碍的病例报告，但这些病例并不确切。局部会阴疼痛通常很轻，对乙酰氨基酚足以治疗约85%的患者，余下15%患者的疼痛症状需要在围术期使用阿片类药物治疗。

前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌的金标准，还可通过Gleason评分量化癌细胞分化程度（如3+4=7分或4+5=9分），评分越高提示恶性程度越高、预后越差。部分报告中还会注明癌组织占比及是否侵犯周围神经或血管，这对判断肿瘤侵袭性很重要。

局限性前列腺癌（未转移）：优先选择根治性手术或放疗，是否需要新辅助治疗；

晚期或转移性前列腺癌：需结合内分泌治疗、化疗或靶向治疗；

低危前列腺癌（如Gleason 6分）：可考虑主动监测，避免过度治疗。

前列腺穿刺活检是前列腺癌诊疗中不可替代的环节，在早期筛查、精准诊断、治疗决策及预后评估方面有重大作用。随着技术进步（如靶向穿刺、影像融合），其安全性和准确性持续提升，为患者提供更优的诊疗体验。

对于高危人群（如PSA异常、家族史），发现检查结果异常及时接受活检是避免延误治疗的关键。前列腺癌筛查的核心目标是通过早发现、早诊断，改善患者预后，一方面要注意避免延误治疗，另一方面要注意减少过度诊疗（如对惰性肿瘤的过度干预）。

参考资料：

中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南2022版

坎贝尔-沃尔什泌尿外科学第11版

辛曼泌尿外科手术图解第4版