泌尿外科手术围术期静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的防治
静脉血栓栓塞症（VTE）是泌尿外科术后严重并发症之一，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。
研究显示中国人群接受中大型手术后DVT、PE的发生率分别为0.20%和0.08%，而肺栓塞是术后院内死亡十分常见的可预防性原因。
静脉血栓栓塞症（VTE）的核心病理机制为静脉血流淤滞、血管内皮损伤及血液高凝状态，三者协同作用导致血栓形成。
泌尿外科手术患者因麻醉、制动、创伤等因素，术后静脉血流速度下降，血液高凝状态持续7-14天，显著增加血栓形成风险。高风险因素包括：
患者相关因素增加静脉血栓栓塞的风险
虽然围术期机械预防(弹力袜)已经相当普遍，但只有在综合考虑VTE风险与围术期发生出血并发症的风险后才能进行药物预防。
机械性和药物静脉血栓栓塞预防
围术期出血风险同样由手术相关因素及患者个体因素共同决定。
包括泌尿外科患者在内的普外/腹盆腔手术患者，总体的围术期出血风险大约为1%。根据1篇关于非骨外科手术患者VTE预防随机对照试验的Meta分析，在采取围术期VTE药物预防的情况下，大部分出血事件均为轻微出血，包括注射部位瘀斑(7%)、伤口血肿(6%)、引流部位出血(2%)和血尿(2%)。
严重出血性并发症非常少见，包括消化道出血(0.2%)和腹膜后出血(<0.1%)。因出血事件停止VTE预防的患者占2%，因出血再次手术的患者不到1%。
包括泌尿外科在内的一般腹盆腔手术，手术相关出血风险不高，非VTE药物抗凝的禁忌证。某些泌尿外科手术例外，如经尿道前列腺电切术和部分肾切除术，就具有特别高的出血并发症发生率。
2008年，美国胸科医师协会(ACCP)发布了关于预防VTE的指南，强烈建议医院制定正式积极的策略来应对VTE预防。尽管ACCP的先前建议主张建立个体化风险评估模型来指导治疗，但目前的建议主张针对属于每个主要手术组（如某个泌尿外科手术）的所有患者实施针对特定群体的血栓预防。
AUA发表了关于在泌尿科手术患者中VTE预防的应用指南(Forrest et al,2009)。这些建议将个体化的风险评估模型与每种类型的泌尿外科手术相结合，如接受低风险手术的高风险患者(多个危险因素)和接受高风险手术的低风险患者一样，可能需要药物预防。下面的表格总结了这些建议。
患者风险评估模型和美国泌尿学协会最佳实践建议
1. 直接致命风险
肺栓塞（PE）是围手术期猝死的首要可预防原因。PE典型表现为突发呼吸困难、胸痛、咯血，但约30%病例症状隐匿，易被误诊为心脑血管事件。
下肢深静脉血栓形成（DVT）可进展为血栓后综合征（PTS），表现为慢性疼痛、溃疡和肢体功能障碍，严重影响生活质量。
2. 间接影响手术预后
VTE导致术后活动受限、康复延迟，增加感染和二次手术风险。研究显示，根治性膀胱切除术后并发VTE惠者平均住院时间延长5-7天。血栓形成可能干扰肿瘤治疗进程，如延迟化疗或放疗时机，影响肿瘤患者生存率。
VTE的预防工作应包括泌尿外科患者围术期VTE风险的评估、出血风险的评估，并综合上述因素针对不同患者采取相应的预防措施。
有证据显示在术后4周，VTE的风险持续存在，而几乎90%的术后大出血发生在术后4天内。药物预防，如低分子肝素，可以降低接受腹部或盆腔手术患者VTE风险约50%，但同时也会增加围手术期大出血风险约50%。这种并发症不仅威胁患者生命安全，还可能引发医患纠纷。
建议患者术后早期下床活动，早期离床活动除能降低VTE风险外，还可以给患者带来早期肠道功能恢复等多项获益。
需要注意的是，离床活动并非其他VTE预防措施的替代方法。术后达到离床活动功能水平，通常是可以终止其他VTE预防措施的标志。
VTE机械预防包括具有压力梯度的弹力袜和间歇充气加压泵。
不适宜采用弹力袜和间歇充气加压泵的情况包括:①腿部皮肤病变(皮炎、坏疽或近期的皮肤移植物等)；②可疑或已经确诊的下肢动脉硬化或缺血性疾病；③腿部严重畸形；④下肢大的开放性伤口；⑤腿部严重水肿；⑥心力衰竭、肺水肿；⑦安装心脏起搏器；⑧外周神经病变或其他原因导致的感觉障碍。
间歇充气加压泵的禁忌证还包括下肢深静脉血栓、血栓性静脉炎、肺栓塞或对加压泵配件材料过敏等。
一般情况下，低分子肝素是预防非骨科外科手术患者VTE的首选药物。
低分子肝素的禁忌证包括:①活动性出血；②活动性消化道溃疡；③凝血功能障碍；④恶性高血压；⑤细菌性心内膜炎；⑥严重肝肾功能损害；⑦既往有肝素诱导的血小板减少；⑧对肝素过敏。
如有药物预防指征，对于非VTE高危且有出血风险考虑的患者，药物抗凝建议从术后当晚或术后第1天开始；若术后出血风险较小，确认患者安全后尽早开始VTE药物预防。对于VTE高危患者，如恶性肿瘤患者，若其出血风险可控，建议在术前2~12h开始药物预防。
VTE药物预防一般持续到术后7~10d、患者出院或患者完全恢复至正常活动水平时。对于大型腹盆腔手术或恶性肿瘤患者，术后VTE风险长时间存在，建议药物预防抗凝可延长至术后4周。
对于出院之后需要继续行VTE药物预防的患者，若不方便继续进行低分子肝素皮下注射，可改用口服抗凝药物。如达比加群酯220mg，1次/d；利伐沙班10mg，1次/d；阿哌沙班2.5 mg，1次/d；依杜沙班30mg，1次/d。
1. 腹腔镜/机器人辅助根治性膀胱切除术建议使用机械预防＋药物预防。开放性根治性膀胱切除术建议使用机械预防＋药物预防。
2. 腹腔镜/机器人辅助根治性前列腺切除术不建议低危患者使用机械预防，亦不建议药物预防；建议中高危患者使用机械预防，不建议药物预防。
3. 腹腔镜/机器人辅助根治性前列腺切除＋标准盆腔淋巴结清扫建议中低危患者使用机械预防，不建议药物预防；建议高危患者使用机械预防＋药物预防。腹腔镜/机器人辅助根治性前列腺切除＋扩大盆腔淋巴结清扫，建议低危患者使用机械预防，不建议药物预防；建议中高危患者使用机械预防＋药物预防。开放根治性前列腺切除伴/不伴标准盆腔淋巴结清扫，建议所有患者使用机械预防＋药物预防。
4. 腹腔镜肾部分切除术建议中低危患者使用机械预防，不建议药物预防；建议高危患者使用机械预防＋药物预防。开放肾部分切除术，建议所有患者使用机械预防＋药物预防。机器人辅助肾部分切除术，建议低危患者使用机械预防，不建议药物预防；建议中高危患者使用机械预防＋药物预防。
5. 腹腔镜/机器人辅助根治性肾切除术建议中低危患者使用机械预防，不建议药物预防；建议高危患者使用机械预防＋药物预防。开放根治性肾切除术，建议所有患者使用机械预防＋药物预防。根治性肾切除术＋瘤栓切除术，建议所有患者使用机械预防＋药物预防
6. 保留神经的扩大盆腔淋巴结清扫术建议所有患者使用机械预防＋药物预防。
其他未列出的泌尿外科恶性肿瘤手术，建议依照上列手术的预防建议，根据患者血栓风险以及手术出血风险进行个性化血栓预防。
1. 日间手术如包皮环切、睾丸囊肿切除、输精管切除等手术，患者不需要进行血栓预防。
2. 经尿道前列腺电切术不建议中低危患者使用机械预防或药物预防；
3. 经皮肾镜手术不建议中低危患者使用机械预防或药物预防；建议高危患者使用机械预防，不建议药物预防。
4. 开放器官脱垂、盆底重建手术不建议中低危患者使用机械预防或药物预防；建议高危患者使用机械预防，不建议药物预防。
5. 腹腔镜或开放供体肾切除术不建议低危患者使用机械预防或药物预防；建议中危患者使用机械预防，不建议药物预防；建议高危患者使用机械预防＋药物预防。
其他未列出的泌尿外科非恶性肿瘤手术，建议依照上列手术的预防建议，根据患者血栓风险以及手术出血风险进行个性化血栓预防。
静脉血栓栓塞性疾病(VTE)的预防与处理应贯穿整个泌尿外科手术围术期管理之中。通过规范的风险评估、合理的预防策略、及时的识别与处理，可以显著降低VTE的发生率和死亡率，提高患者安全性和预后质量。泌尿外科医生应高度重视VTE防控，将其纳入日常临床实践与质量控制体系中，做到“防患于未然”。
参考文献：
坎贝尔-沃尔什泌尿外科学 第11版
中国泌尿外科围手术期血栓预防与管理专家共识(中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会微创学组)
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