经皮肾穿刺肾盂内切开术治疗肾盂输尿管连接处梗阻（UPJO）

肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）使得尿液从肾盂输送到输尿管的功能明显受损，尽管多数患者的病因是先天性的，但大多是在出生后很久才有临床表现。

临床上也可见到由于UPJ位置存在结石、医源性因素或炎症，以及尿路上皮肿瘤等后天因素导致的。另外，肾盂输尿管外的病变压迫也可造成梗阻。

UPJO的症状表现包括症状性梗阻（同侧腰部疼痛、恶心、呕吐、肋角压痛）、合并尿石症、复发性尿路感染(UTIS)或肾功能不全。

目前UPJO的治疗适应证包括梗阻产生症状、梗阻影响肾功能、梗阻继发结石或感染，以及很少见的梗阻继发高血压。治疗的基本目标是改善症状及肾功能。

传统上来讲治疗主要是通过手术进行重建以恢复尿液的输送；尤其是新生儿或婴幼儿，应尽早进行重建以解除梗阻，这样有助于肾功能的保护和恢复。

离断性肾盂成形术：手术的基本原则是形成漏斗形肾盂，实现肾盂排泄通畅，确保无张力吻合。虽然肾盂成形术式很多，但离断性肾盂输尿管成形术自1949年首次报道以来，已经成为UPJO开放性手术治疗的“金标准”。

手术总体成功率一般认为在90%以上。可以采用腰胁部切口或前腹壁横切口进行，也可经腰或经背部小切口实施。

腹腔镜肾盂成形术以其疼痛轻、创伤小、恢复快、美容效果好且成功率不低于开放手术等优点而被广泛应用。可采用经腹腔和腹膜后两种入路进行。

机器人辅助肾盂成形术的成功率与开放手术和腹腔镜手术无明显差异，且具有术者学习曲线短于腹腔镜手术、操作更精准等优势；缺点是费用较高。

尽管多数报道认为内镜治疗的疗效尚不能和开放手术相比，但是严格的病例选择可以使治疗的成功率显著提高。

术前患者选择和治疗计划对顺行内镜治疗肾盂输尿管连接部梗阻(UPJO)的预后起着至关重要的作用。微创肾盂成形术现阶段疗效显著，使得UPJO的内镜治疗仅适用于肾盂成形术后继发狭窄的、合并尿路结石或禁止腹腔镜或机器人入路的患者。

一般来说，合并UTIs和未纠正的凝血功能障碍是内镜治疗UPJO的绝对禁忌证。许多因素也已被证明对内镜治疗的成功率有着负面影响，并被认为是相对的禁忌证，如狭窄过长(>2cm)、严重的同侧肾积水、同侧肾功能差(<25%)、存在异常交叉血管、缺血性狭窄，或输尿管外部压迫。

常规的术前实验室检查应包括尿常规和尿培养、尿素和肌酐水平、电解质，及凝血功能。影像学检查有助于梗阻节段的诊断和发现任何相关的不利因素。

螺旋CT造影对显示任何横穿血管特别有用，而泌尿系超声检查为术后随访提供了基础。利尿肾图不仅有助于评估梗阻肾的滤过功能，还可以发现所有明显的梗阻。逆行性肾盂造影通常在手术过程中同时进行，以便在治疗之前对病变节段进行定位。

麻醉后，患者取截石位。建立经皮肾通道：首先在截石位进行镜检，找到患侧输尿管开口在透视引导下，用0.038英寸的导丝插入患侧，沿导丝置入F5输尿管导管，退出导丝，留置导尿管，将F5输尿管导管固定在导尿管上，F5输尿管导管接装有稀释造影剂的注射器。

手术过程中患者采取俯卧位，穿刺通道的选择最好能够直对 UPJ，通常选择中后盏或上外盏，有时也会选择外下盏。如果是在透视下进行穿刺，可以在透视引导下先尝试将导管顺行插过梗阻段。当然，也可以在放入经皮肾镜后从下方通过膀胱镜逆行放置导管。

如果导丝能够通过梗阻段，最好使用两根导丝，一根作为工作导丝，另外一根作为安全导丝。至此，经皮穿刺的途径已经完全建立，可以进行下一步的内切开术了。

冷刀切开，切开梗阻部位要做全层的切开，直至输尿管或肾盂周围脂肪。寻找切口时应避免搏动处，通过对解剖学的研究发现，行外侧方的切开可以避免损伤到异位血管。但是当输尿管高位进入肾盂时，则应该做前方或后方的切口。此时可能会发现异位血管的存在，应避免损伤。除冷刀外，钬激光或者带切割的气囊导管都可以用来完成此手术。

关于支架管的直径或放置的时间并没有统一的意见，可以使用14/7Fr的内切开专用支架管，这种支架管的一端较粗，将其放置在梗阻切开的部位。如果较粗的支架管不能放入，也可以采用10/7Fr的专用支架管或8Fr的普通支架管，这样并不会影响手术的效果。

通过透视证实支架管的位置合适后即可撤出导丝。有学者认为不需要留置肾造瘘管，有学者建议留置肾造瘘管1-2天，造瘘管放置后可通过造影来确定管的位置是否合适。

当UPJ合并肾盂或肾盏结石时经皮肾穿刺肾盂内切开术有优势，可以同时取石和经皮肾镜内切开。术者应当确定UPJ梗阻并不是由于结石继发的水肿引起的（尤其是肾盂结石更容易造成UPJ部位的水肿）。

如果有结石需先处理结石，如果先行梗阻切开手术，结石碎片可通过切口进入肾盂或输尿管周围，术后可能形成纤维化或肉芽肿，再次梗阻。腹腔镜手术是此类情况的替代治疗方式。

如果初次经皮肾镜内切开术失败，之后的选择包括行输尿管镜内切开术或重复经皮肾镜内切开术，或选择进行腹腔镜或开放性肾盂成形术。这些失败的患者应行三维螺旋CT检查以除外异位血管，如果有明显的异位血管存在，一般不建议重复内切开术，而腹腔镜或开放性肾盂成形术则是较合适的选择，此时肾盂成形术的疗效并未受影响。

经皮肾镜UPJ梗阻内切开术的并发症与经皮肾镜碎石术的并发症相似，其中出血是任何经皮肾镜治疗都可能遇到的风险。

应先选择非手术治疗，包括卧床休息、补液，以及必要时输血。一般不应冲洗肾造瘘管，反而希望肾盂肾盏中血块填塞，阻止进一步出血。

当非手术治疗无效时应当采用选择性的肾血管造影及栓塞治疗。一般来讲，泌尿外科医师应适当早一点采取选择性肾血管造影及栓塞治疗，这样可以减少输血或手术探查的可能。成功的肾血管栓塞可以避免开放手术探查以及肾切除手术。

应当在术前控制泌尿系统的感染。如果术前检查尿液是无菌的，是否需要预防性应用抗生素尚有争议，但是多数医师仍选择在术前给予一次二代头孢类抗生素。

术后留置内支架管期间应考虑预防性应用抗生素，特别是女性患者，她们更易发生泌尿系统感染。

UPJO治疗成功的标准为症状消失，肾积水程度减轻，肾功能好转或稳定在一定的水平，IVU或利尿性肾图显示排空正常。

术后4-6周拔除支架管。随访时间一般从术后4~6周拔除输尿管支架管后开始计算。

拔管后在第2~4周，第3、6、12、24个月各做1次超声检查，分别在第12、24个月或超声显示积水加重时进行ECT检查。

检查期间若出现症状亦需进行超声或ECT检查。腔内肾盂切开术后患者需随访至少36个月。

参考资料：

《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南2022版》

《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学 第11版》

《辛曼泌尿外科手术图解第4版》