病例分享 | 肾盂癌根治术后辅助治疗临床实践
李飞 教授
南方医科大学南方医院泌尿外科副主任，主任医师，博导，博士后合作导师。
中国医师协会泌尿外科分会转化学组委员，广东省医学会泌尿外科分会委员及微创学组秘书，广东省精准应用协会泌尿肿瘤分会副主任委员，广东省医院协会泌尿外科分会副主任委员，广东省泌尿生殖协会肾脏外科分会副主任委员，广东省医院协会泌尿外科分会青委主任委员，广东省中西医结合学会泌尿外科分会常委，广东省泌尿生殖协会泌尿肿瘤分会常委，广东省医学会机器人外科学分会委员。
南方医科大学南方医院泌尿外科与哈佛大学联合培养博士；主要研究方向：泌尿系统肿瘤转移及耐药研究。
广东省医学会泌尿外科分会微创学组秘书，广东省泌尿生殖协会肾脏外科分会常务委员，广东省精准应用学会泌尿肿瘤分会委员兼秘书，广东省泌尿生殖协会尿路修复重建分会委员，广东省医院协会泌尿外科分会青委会秘书。
主持国家自然科学基金青年项目、广东省自然科学基金面上项目（2项）、中国博士后基金面上项目、南方医院杰青培育计划、广州市青年泌尿肿瘤创新实践研究等。
以第一作者/通讯作者在Drug Resistance Updates、Molecular Cancer、Advanced Sciencce、Cell Death & Disease、Journal of National Cancer Center、European Radiology、Cancer Science等发表SCI论文10余篇，最高影响因子27.7。
病例提要
患者***，女，64岁，因“反复左侧腰痛4月余” 入院。
现病史：2024年3月患者无明显诱因出现反复左侧腰痛，呈阵发性绞痛，伴有肉眼血尿等。2024-07-16患者因“左侧腰痛”至外地某医院就诊，尿培养见大肠埃希菌；全腹CT见左肾及左侧肾输尿管上端周围脂肪间隙模糊，考虑感染性病变；予美罗培南1g q12h(2024-7-16至2024-8-7)抗感染，于2024-7-28行左侧输尿管支架植入术，治疗3周后患者左肾区仍有压痛。遂2024-08-10入住疑难感染科。
既往史：既往有高血压及阑尾炎手术病史。
个人史、生育史、家族史：无特殊。
体格检查：体重40kg，身高150cm，体温37摄氏度，右下腹有一长约3cm陈旧性手术疤痕。
辅助检查：
泌尿系超声（外地某医院 2024-7-16）
1.左输尿管上段扩张并左肾轻度积液，内透声差并见致密点状弱回声，考虑脓液形成；2.右肾囊肿。
肾动态显象（外地某医院 2024-7-17）
左肾血流灌注减低，功能中度受损（左肾GFR 24.84ml/min）；右肾血流灌注、功能正常（右肾GFR 46.62ml/min）。
全腹增强CT（外地某医院 2024-7-18）
左肾及左侧输尿管上段周围脂肪间隙模糊，考虑为感染性病变；左肾局部灌注减低；右肾细小结石，无积水。
完善PET-CT（2024-08-27）：
PET-CT显像诊断意见：
1.左肾中上份稍肿胀并见团块状代谢增高，内见斑片状液化坏死区，考虑为左肾集合管癌，肿瘤侵犯左侧输尿管上段及左侧肾上腺外侧肢；左肾周炎性渗出；
2.左侧肾周筋膜不均匀增厚，部分呈小结节状并见代谢轻度增高，多考虑为炎性改变可能，不除外肾周筋膜转移可能；
3.左肾门及上中腹部腹主动脉旁多发淋巴结，部分代谢增高，考虑为多发淋巴结转移灶；
4.左侧肾上腺内侧肢结节样增粗，代谢轻度增高，多考虑为肾上腺腺瘤可能。
遂转入泌尿外科进一步完善双肾增强CT（2024-08-30）：
CT诊断与印象
1.左肾中上部稍肿胀并团块状占位性病变，结合病理，符合左肾恶性肿瘤，并侵犯左侧输尿管上段及左侧肾上腺外侧肢；左肾门及腹主动脉左旁多发淋巴结，考虑为淋巴结转移灶；左肾周渗出，肿瘤浸润待排；
2.左侧肾周筋膜不均匀增厚，部分呈结节状，多考虑为肾周筋膜转移。
手术及病理（2024-09-04）
2024-09-04于全麻下行机器人辅助腹腔镜下左肾根治术。
术后病理示：
1、（左肾）镜下形态结合免疫组化符合侵袭性高级别尿路上皮癌，肿物最大径约9.0cm，肿瘤侵犯肾实质、肾上腺和肾周脂肪组织，见神经侵犯，未见明确脉管内癌栓；
2、自检输尿管及血管切缘未见癌细胞浸润。Her-2（2+）、PD-L1蛋白伴随诊断（CPS≈95）。
术后复查CT（2024-10-09）：
CT诊断与印象
左肾切除术+左侧肾上腺切除术后改变，术区少量渗出、积液可能，建议随访；腹主动脉左旁数个肿大淋巴结，考虑为淋巴结转移灶。
辅助治疗方案
老龄女患者； 术后病理：侵袭性高级别尿路上皮癌，肿瘤侵犯肾实质、肾上腺和肾周脂肪组织，见神经侵犯； 免疫组化：Her-2（2+）、PD-L1 CPS≈95 术后复查CT：腹主动脉左旁数个淋巴结转移灶 治疗选择
维迪西妥单抗120mg Q2W靶向+特瑞普利单抗240mg Q3W联合治疗。
毒副作用的治疗
患者辅助治疗3次后开始出现毒副作用，主要有两个：
1、乏力，纳差、恶心；
2、大便干结。
针对患者上述不良反应，予延长用药间隔、止呕及辅助排便等处理后好转。
术后复查PET-CT（2025-02-19）：
PET-CT显像诊断意见：
1.左肾癌术后，术区未见明显恶性肿瘤征象；左下腹壁手术瘢痕炎症；
2.双肾门及腹膜后区未见明显淋巴结转移灶。
手术前后PET-CT结果对比：
诊疗过程回顾
有效的瘤控，目前未见复发。
安全性好，患者依从性耐受性好。
声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！ 编辑：吴梦霞