抗凝和抗血小板治疗的围手术期管理

随着人口老龄化和心血管疾病发病率上升，接受抗凝或抗血小板治疗的泌尿外科手术患者日益增多。围术期管理中中断这种抗血栓治疗可能是一个具有挑战性的问题。与VTE药物预防不同，华法林和抗血小板治疗已被证实与手术后出现明显的出血并发症有关。

因此，泌尿科医师必须仔细考虑中断长期抗凝治疗的风险，以确定围术期如何合理使用这些药物。围手术期管理的核心在于平衡血栓形成风险与术中出血风险，尤其需针对不同手术类型制定个体化策略。

华法林长期抗凝治疗最常见于合并心房颤动、机械心脏瓣膜或既往有VTE病史的患者。华法林的药理半衰期为36~42h，因此大多数指南建议在手术前5天停止治疗，以确保国际标准化比值(INR)<1.5。更大的问题是患者是否需要在亚治疗性INR和手术之间进行短期抗凝治疗。

该决定基于血栓形成事件的风险。考虑到心房颤动、临床评分系统如充血性心力衰竭-高血压-年龄-糖尿病-脑卒中(CHADS2)，将患者分成不同的风险组，预测患者未接受抗凝治疗的风险。

长期抗凝治疗患者围术期动脉或静脉血栓栓塞事件的危险分层

CHADS2评分：充血性心力衰竭1分，高血压1分，年龄>75岁1分，糖尿病1分，脑卒中或短暂性脑缺血发作2分。

CHADS2，充血性心力衰竭-高血压-年龄-糖尿病-脑卒中；VTE，静脉血栓栓塞。

*建议中度或高度风险的患者接受治疗剂量皮下低分子量肝素或静脉普通肝素的桥接抗凝治疗。

总体而言，在美国临床药学学会(ACCP)发布的2018年版指南中指出，高风险组患者接受治疗剂量的低分子肝素或静脉注射未分离肝素的桥接抗凝治疗。

对于术前口服维生素K拮抗剂(VKA)如华法林的患者，低出血风险手术可不必中断VKA治疗，保持国际标准化比值(INR)在治疗范围内。若手术需要凝血功能正常，建议术前5天停用华法林，术后12~24小时后重新开始服用。术前1天监测INR，若INR仍延长(>1.5)，患者需及早手术前口服小剂量维生素K(1~2mg)使INR尽快恢复正常。

根据围手术期血栓栓塞风险的分层策略，高危患者推荐予治疗剂量的低分子肝素皮下注射或普通肝素静脉注射桥接抗凝治疗；中危患者推荐给予治疗剂量低分子肝素皮下注射或静脉注射普通肝素或小剂量低分子肝素；低危患者予小剂量低分子肝素皮下注射或不行桥接治疗。低分子肝素在术前24小时停止使用，普通肝素则为术前4小时，首选低分子肝素，常用剂量为0.4mg/d。

非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂(NOAC)包括直接凝血酶抑制剂(阿加曲班、比伐卢定、达比加群酯)和直接Xa因子抑制剂(利伐沙班、阿沙班、艾多沙班)，围手术期管理需要依据手术出血风险、患者因素进行个体化决策，如肾功能等因素。

对于肾功能正常患者，低出血风险手术建议术前停药24小时，高出血风险手术建议术前停药48小时；而对于肾功能不全患者，低出血风险手术建议术前停用达比加群酯2天，高出血风险的手术，建议术前停药4天。

越来越多的患者正在接受长期抗血小板治疗以预防心血管事件的发生，更重要的是预防冠状动脉支架内血栓形成。泌尿科医师必须权衡围术期的出血风险与支架内血栓形成的风险。阿司匹林和氯吡格雷是两种最常用的抗血小板药物，经常在一起使用。两者都是血小板功能的不可逆抑制药，因此需要在手术前7~10d停用，以尽量减少术后出血风险。

目前的建议是，需要在冠状动脉裸金属支架置入后进行6周的双重抗血小板治疗，对于药物洗脱支架需要12个月。抗血小板治疗的过早中断会使心肌梗死、围术期的死亡率增加25%~50%(O’Riordan et al,2009)。

在大多数患者中，泌尿科医师应推迟择期手术，直到可以安全地中断抗血小板治疗。在文献综述中Gupta及其同事建议，对于冠状动脉裸金属支架,择期泌尿外科手术应延迟至少30d；如果可以的话，药物洗脱支架的延迟时间应超过1年(Guptaet al，2012)。

即便如此，由于仍有报道经过1年后抗血小板治疗后，药物洗脱支架内有急性支架内血栓形成，因此泌尿科医师应该在这些患者至少使用单药抗血小板治疗。鉴于目前临床上缺乏有用的抗血小板治疗替代品，当手术无法延迟时(如恶性肿瘤)ACCP强烈建议在药物洗脱支架患者的围术期间继续使用阿司匹林和氯吡格雷(Douketisetal,2012)。显然，泌尿外科和心血管内科专家在整个围术期进行沟通，对于减少患者术后并发症的发生至关重要。

抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷等，可根据手术的出血风险和围手术期血栓风险“决定施用。行经皮肾镜手术患者术前使用抗血小板药物建议停药5~7天；输尿管硬镜或软镜，均属低风险出血手术，术前无须停用阿司匹林，但氯吡格雷应至少停药5~7天；目前抗血小板药物的桥接治疗方案均缺乏大规模循证医学支持，并不能有效替代。如果患者仍需服用双抗或单抗，则尽量选择出血风险小的输尿管硬镜或软镜碎石，术中需严格控制手术时间，避免肾脏破裂及肾周血肿发生的可能。

泌尿系结石围手术期抗栓治疗的建议策略，多学科合作权衡治疗方案