间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征的诊疗建议 I | 2025加拿大泌尿外科协会指南

建议1：对于间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征（IC/BPS）患者，专家小组有条件地不推荐使用口服戊聚糖多硫酸酯（PPS）作为标准治疗的替代方案（证据效果确定性较低）。  

建议2：基于现有文献，无法推荐某一种膀胱内灌注药物或药物组合优于其他方案用于IC/BPS治疗。  

建议3：对于其他治疗无效的IC/BPS患者，有条件推荐将逼尿肌内注射A型肉毒杆菌毒素（BTX-A）（联合或不联合水扩张）作为治疗选择（证据效果确定性极低）。  

建议4：对于存在Hunner病变（HLs）的患者，有条件推荐选择病变电灼术、病灶内注射曲安奈德或逼尿肌内注射BTX-A±水扩张等治疗方式（证据效果确定性极低）。  

建议5：专家小组未对环孢素A（Cy-A）用于IC/BPS治疗作出支持或反对的推荐建议。此外，小组认为现有证据不足以判断Cy-A对伴或不伴HLs患者的疗效或危害是否存在差异。  

2009年，尿动力学、女性盆底医学与泌尿生殖重建学会（SUFU）将间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征（IC/BPS）定义为“一种与膀胱相关的不适感（疼痛、压迫感、不适），伴随下尿路症状持续超过6周，且无感染或其他明确病因”。当前美国泌尿外科协会（AUA）指南²采用了2009年SUFU的定义，本指南亦沿用此定义。 

IC/BPS的患病率因缺乏明确诊断标准及与其他疾病的症状重叠而差异较大。在最新的一篇综述中，根据研究方法和诊断标准，患病率估计为女性1.08%，男性0.66%。³目前尚缺乏关于性别多元化人群IC/BPS流行病学的数据。

全面的病史和体格检查，对区分IC/BPS与其他症状重叠的疾病至关重要。患者通常在确诊前已出现IC/BPS症状4-7年。成人患者中IC/BPS的典型表现包括与膀胱或尿道相关的疼痛，伴有尿频、夜尿和尿急。IC/BPS的主要症状是疼痛或不适，尽管症状可能逐渐出现或仅出现单一排尿症状。儿童患者中IC/BPS讨论超出本指南范围。

患者可能描述“压迫感”“灼烧感”“刺痛”或“排尿不适”，而不是明显的疼痛。虽然疼痛可以涉及骨盆、下腹部或背部，但通常疼痛主要表现在耻骨上区域。描述疼痛的类型、位置以及膀胱排空时间有助于诊断。疼痛可能随膀胱充盈加重。患者可能提及由于压力、性活动、月经或饮食因素引发的“症状加重期”。常见诱因包括咖啡因、酒精、柑橘类水果、番茄、碳酸饮料和辛辣食物。

尿频是最常见的下尿路症状，占到大于90%病例。尿急则难以区分IC/BPS与膀胱过度活动症（OAB）。OAB患者因担心尿失禁而排尿，而IC/BPS患者为缓解疼痛排尿。抗毒蕈碱药物疗效阳性提示OAB，但需注意两者可能同时存在，这可能会使诊断复杂化。 

约50%患者有尿路感染（UTI）病史。需详细询问病史，包括盆腔手术或放疗史、药物性膀胱炎（如环磷酰胺、氯胺酮、非甾体抗炎药）、性功能障碍、自身免疫疾病、过敏及其他妇科疾病（如外阴痛、子宫内膜异位症、性交痛）。胃肠道常见症状（如便秘、腹泻、腹痛），也需排查。IC/BPS与创伤经历及创伤后应激障碍（PTSD）密切相关，因此需以创伤知情方式筛查虐待史。

腹部和盆腔检查，需注意包块、膀胱充盈、疝和压痛区域。神经系统和肌肉骨骼检查也可能有帮助。耻骨上区和膀胱颈区压痛症状虽非特异性，但常见于男性和女性患者。男性触诊阴囊与肛门间的会阴区可能会出现触痛，女性则触诊尿道至膀胱颈的阴道前壁可出现疼痛。

对两性患者进行盆底肌肉触诊是至关重要的，触诊感觉扳机点、紧张带和疼痛。前列腺的触诊特征需要记录描述。在一项包括70名女性的研究中，Peters等研究发现，87%女性IC/BPS患者在盆底肌检查时存在盆底肌肉疼痛。会阴感觉异常伴肛门反射减弱可能提示阴部神经受压。女性还需筛查包括外阴痛、阴道炎、尿道周围肿块/憩室、萎缩性改变和脱垂，应作为女性盆腔检查的一部分。

排尿频率-容量表可区分多尿与IC/BPS典型的小尿量。在一项对47名IC/BPS女性研究中，排尿的平均容量<100毫升。IC/BPS患者通常尿量在86-174ml，而无症状女性平均值为289ml。IC/BPS患者平均日间排尿次数17-25次，而非IC/BPS者为6次。频率容量表可以用于行为和药物干预效果评估，也可用于评估储尿症状的严重程度。若有排尿不尽史或检查时膀胱充盈可触及，建议测量排尿后残余尿量（PVR）。 

尿液分析是最基本的实验室检查。白细胞不是确诊或排除IC/BPS的所必要的。如果疑似尿路感染（UTI）时，则需行尿培养和药物敏感实验。若持续无菌性脓尿，需排查支原体、脲原体、棒状杆菌、念珠菌和结核分枝杆菌。Gomes等研究发现40%的IC/BPS患者存在镜下血尿（仅2/60为肉眼血尿），但无一例与致命性泌尿疾病相关。然而，如果发现血尿（镜下或肉眼），需排除膀胱癌，并应通过膀胱镜和上尿路影像学对患者进行适当检查。   

间质性膀胱炎症状指数（ICSI）、间质性膀胱炎问题指数（ICPI）和生殖泌尿疼痛指数（GUPI）是经过验证的自评问卷，但特异性不足，不能单独用于诊断，可用于基线评估和治疗监测。

膀胱镜检查的作用包括：排查膀胱恶性肿瘤（尤其有血尿等风险因素者）、识别Hunner病变（HLS）、评估膀胱充盈对疼痛的影响、客观测量“功能性”膀胱容量、辅助盆腔检查及安抚患者。考虑到所有这些因素，特别是HLs诊断需直可视化，作者建议对所有疑似IC/BPS患者行常规软性膀胱镜检查。但治疗不应因等待膀胱镜检查而延迟。

HLs更常见于老年患者：<50岁者占4%，50-70岁者20%，>70岁者可达55%。 HLs与尿动力学降低和感觉减退，以及更严重症状相关。只有在麻醉下膀胱水扩张后才能准确识别，但其对IC/BPS既非特异也不敏感。

膀胱癌表现为与IC/BPS一致的症状较为罕见。Tissot等研究发现，600例被诊断为IC/BPS的患者中，有1%的患者同时患有膀胱癌，所有6例膀胱癌患者中2例有镜下血尿或阳性尿液细胞学，多数>60岁。若疑似恶性肿瘤，需行膀胱活检。

尿动力学检查可用于某些诊断不明确或拟行侵入性治疗方案的IC/BPS患者的诊断，但非诊断必需。目前无IC/BPS的标准尿动力学诊断标准。

临床表型的概念在泌尿生殖系统慢性盆腔疼痛中首次由Nickeletal在IC/BPS患者中提出并推广。

2009年，他们提出了UPOINT表型工具。 美国国家卫生研究院资助的多学科盆腔疼痛计划（MAPP）网络进一步通过全面和彻底的特征描述IC/BPS表型 探索了临床表型的分类，进一步强调了这种方法的重要性。

IC/BPS患者代表了一群异质性很强的患者，因此确定面前患者的临床表型是至关重要的。例如，HL 患者需要自己的治疗策略。在盆底检查中出现触痛的患者（盆底表型）在盆底物理治疗中获益最多。广泛性疼痛表型除了有膀胱疼痛外，通常还会表现出一个或多个慢性重叠疼痛状况（COPCs），如纤维肌痛、慢性疲劳综合征或肠易激综合征，并且可能难以管理。

目前，我们手中最好的诊断工具仍然是病史和体格检查。认识到临床表型的的重要性可能是迄今为止治疗IC/BPS患者方面最具有影响力的进展之一，每次就诊时都应识别表型。临床医生应努力采取表型导向的治疗方法；将表型纳入临床试验设计被认为是确定优化治疗方案的关键。

该指南的目标是解决IC/BPS领域中的高优先级问题，并帮助临床医生制定最新的临床策略以管理IC/BPS。专家小组采用GRADE（分级推荐、评估、开发和评估）方法和证据与决策（EtD）框架系统地制定了一组优先级问题。每个问题都采用PICO（人群、干预、比较、结果）格式进行制定。详细的PICO格式问题列在补充表1中（可在cuaj.ca获取）。

指导小组由六名加拿大各地的泌尿科医生组成，他们在IC/BPS方面有专业特长，还有两名方法学家。该小组中有两名成员是社区泌尿科医生。GRADE方法为收集、整理和解释某个临床问题的证据提供了一个系统且严格的方式，最终确定证据的可信度（也称为证据质量）。证据的可信度可以评为高、中、低或极低。对于疾病治疗的问题，这种方法认为来自一组随机试验的证据代表高可信度，而来自一组观察性研究的证据代表低可信度。这些可信度可以进一步因方法学限制（偏见风险、不一致性、不精确性、间接性和发表偏倚）而降低，或者在特定情况下因效应量高和合理混杂因素的方向而提高。

在确定任何给定治疗的确定性效果后，EtD框架提出了明确的考虑领域，供专家小组在制定建议时进行权衡。这些领域包括理想效果、不利效果、证据确定性、价值观、效果平衡、所需资源、成本效益、公平性、可接受性和可行性。然后，建议或支持或反对在特定人群中与标准进行比较的干预措施。建议可以是强有力的，也可以是有条件的，这主要取决于证据的质量和理想效果与不利效果之间的平衡。

强烈建议意味着指南小组相信，当充分了解治疗的益处和风险时，绝大多数患者会选择推荐的治疗方法（或比较方法）。更常见的是，当小组认为大多数患者会选择推荐的行动方案时，会做出有条件的建议；然而，相当一部分患者会选择另一种方案。因此，对于从业者来说，在做出决定之前，关注共同决策和告知患者可用的证据是至关重要的。

专家小组确定了五个主要的指南兴趣领域。在这些领域中制定了相应的临床问题，并通过反复的专家小组讨论过程进行了更新，以得出结论。

此外，专家小组确定了对于所关注领域决策至关重要的结果。 值得注意的是，由于干预措施的变异性以及证据的缺乏，无法系统地解决膀胱内混合治疗方案的领域。反过来，证据被叙事性地总结，并在考虑EtD框架的情况下提出了建议。表1列出了临床相关问题。重要的是，专家组在一开始并没有设定创建基于治疗的指南。在没有指导或指示的情况下，专家组达成了共识，而最重要的是所有问题都恰好与治疗有关。

为了综合证据，专家组确定了最全面和最新的系统评价，这些评价解决了他们关注的问题，并确定了未包含在评价中的额外研究。对从评价中包含的原始研究进行了资格评估和偏倚风险评估。然后使用直接比较Meta分析重新组合数据，并使用STATA为了综合证据，专家组确定了最全面和最新的系统评价，这些评价解决了他们感兴趣的问题，并确定了未包含在评价中的额外研究。对从评价中包含的原始研究进行了资格评估和偏倚风险评估。然后使用直接比较Meta分析重新组合数据，并使用STATA并对ETD框架的每个领域进行了投票，并通过共识达成了最终建议。

对于指南的叙述部分，由在该领域具有丰富经验和熟悉证据的专家组成的小组对文献进行了文献综述，并总结了对该病的公认方法。正如上述所描述的，本指南的这一部分没有进行系统的证据评估。