保肾有术——经尿道激光冷冻消融治疗输尿管下段肿瘤成功案例

基本情况

女，67岁；主诉：因“无痛性肉眼血尿1月” 入院。

患者入院后行泌尿系B超，提示：左肾积水（11mm），左侧输尿管中段实质性占位可能（29*21mm）。进一步行CTU增强提示：左侧肾盂双输尿管畸形；左输尿管中下段管壁增厚，伴以上输尿管肾盂扩张；右肾小结石。 

明确诊断为左侧输尿管肿瘤，左侧重复肾输尿管畸形。

治疗经过

术前告知患者输尿管癌原则上应行根治性肾输尿管切除术，患者强烈要求保肾治疗，术后结合患者保肾意愿，于是在2025-03-12日接受左侧输尿管镜检查，术中发现左侧下位肾输尿管下段管腔内见腔内新生物，基底宽，位于输尿管4-6点处，直径约1cm。

术中给予冷冻联合激光消融，尽可能剪灭瘤体后，对肿瘤基底再次冷冻消融。术后留置DJ管，并在术后24小时行即刻表柔比星膀胱灌注。 

术后活检病理提示高级别乳头状尿路上皮癌，Her-2（++）。患者高级别乳头状尿路上皮癌，合并肾积水，为高危UTUC，建议患者行根治性肾盂输尿管切除术，患者保肾愿望强烈，与患者沟通后予维迪西妥单抗联合替雷利珠单抗治疗4周期。

复诊评估

术后3月，我们对患者进行了输尿管镜复查，发现原肿瘤部位输尿管腔黏膜光滑，无肉眼可见肿瘤，输尿管腔轻度缩窄，但输尿管镜可顺利上行，原肿瘤部位予以活检，病理提示黏膜慢性炎症。目前肿瘤治疗评价为pCR（病理完全缓解）。患者目前在免疫维持和随访中。 

经验分享

虽然EAU/NCCN指南将根治性肾输尿管切除术作为输尿管尿路上皮癌的金标准，但对于经严格筛选的局限性低危患者，保肾治疗正成为具有循证医学价值的选择。

传统保肾方案存在明显局限性：节段切除术创伤大，而单纯激光消融，操作中易出血，且激光对输尿管产生热损伤后易产生疤痕狭窄，会导致术者往往不敢治疗过深，导致肿瘤残留。

输尿管腔内冷冻消融是我中心首创的腔内治疗方式，有广覆盖，低损伤的特点，目前已对多例孤立肾，健侧肾功能不全，或有强烈保肾意愿的患者开展保器官综合治疗。适用于对上尿路尿路上皮癌的消融保肾治疗，本例患者虽然是高级别，但肿瘤镜下可见为乳头状生长，肿瘤大小1cm，负荷较低。结合患者保身意愿以及我中心既往治疗经验，我们仍然认为可尝试进行内镜下消融治疗并辅助全身系统治疗尝试保留器官。

我们本例采用先冷冻消融减少瘤体血供，联合激光剪灭肿瘤主体，再对基底冷冻消融减少肿瘤残留的“三明治”方式，可以提供最大程度的局部治疗效果而不至于对输尿管壁产生严重破坏，术后辅助全身治疗，达到3个月病理完全缓解的效果，给患者保肾愿望实现提供了强有力的保障。该患者目前继续辅助免疫治疗，并持续随访中。

小知识：何为腔内冷冻消融治疗？

腔内球囊冷冻消融治疗（Endoscopic BalloonCryoabaltion，EBCA）是一种全新的微创治疗技术，在内镜直视下将冷冻球囊精准送达目标病变部位，在全程可视的条件下对腔内病灶进行消融治疗，达到消灭肿瘤、减少复发、保留器官的目的。

目前在泌尿系统、消化系统等肿瘤的治疗中均取得良好的效果。对于早期的肿瘤，冷冻消融可以有效杀伤肿瘤细胞，降低肿瘤残留、复发风险。对于晚期肿瘤患者，尤其是身体条件较差、不能耐受根治性手术的患者，冷冻消融可以有效降低肿瘤负荷，同时激活机体抗肿瘤免疫潜能，患者耐受性也更好。

华山医院姜昊文教授带领团队成功研发国产“肿瘤冷冻消融系统”，已牵头完成首个腔内冷冻消融治疗膀胱癌的多中心随机对照II期临床研究，同时牵头注册4项冷冻消融的临床研究，“肿瘤冷冻消融导管”已通过国家技术审评并进行注册公示，为全球第一项内镜直视下治疗肿瘤的球囊冷冻消融器械。

姜昊文教授目前在肿瘤冷冻消融系统及配套手术器械研发方面共获得4项国家发明专利授权和17项实用新型专利授权。相关研究研发成果已发表于顶尖肿瘤学期刊Clin Transl Med, Cancer，Ann Surg Oncol，并获由上海市卫健委牵头举办的2022年度"春昇杯"医学创新人才大赛一等奖，得到海内外医学界与医药产业的高度关注。

作者简介

刘晟骅

复旦大学附属华山医院泌尿外科，主治医师，外科学博士。美国克利夫兰医学中心访问学者。擅长泌尿系统肿瘤，前列腺疾病，泌尿系统结石的诊疗，尤其对尿路上皮癌的临床和基础有深入研究。近5年以第一/共同/通讯作者发表SCI论文14篇，中华泌尿外科杂志1篇；主持国自然青年基金1项、入选2020年上海市青年科技英才扬帆计划。

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编辑：吴梦霞

审核：黄鹏程