病例分享 | “手术+放疗+ADC+免疫”组合拳拿下高危浸润性尿路上皮癌

荆玉明 教授

西京医院泌尿外科副主任医师。

学术任职：中国医师协会泌尿外科分会微创及机器人学组委员，中国医疗保健国际交流促进会泌尿男性生殖协会委员，陕西省医促会泌尿微创分会副主委，陕西省中西医结合学会泌尿系疾病多学科协作专业委员会常务委员，陕西省医促会泌尿外科分会委员，陕西省抗癌协会泌尿肿瘤专业委员会委员，陕西省医师协会微创泌尿外科分会委员，陕西省医师协会男科分会委员，陕西省保健协会性医学专委会委员，西安市癌症康复协会泌尿外科分会委员。

专长：泌尿外科腹腔镜及机器人微创手术，特别是膀胱癌根治性手术及原位新膀胱术，前列腺根治性切除术等，泌尿系恶性肿瘤的综合治疗。发表国内外期刊杂志二十余篇，主编专著一本，参编专著3本，《现代泌尿生殖肿瘤杂志》编委。

赵泓帆 教授

西京医院泌尿外科，住院医师，医学博士。

在《Ebiomedicine》，《advances in therapy》等杂志发表论文6篇，获得新型实用性专利2项，参与多项国家级及省级研究课题。

患者基本情况：

一般资料：74岁，女性。主诉：体检发现右肾盂占位2周余。既往史：体健。

查体：双侧肋脊角对称，双肾区无压痛、叩击痛，双侧肾脏肋下未触及。双输尿管正行区域无压痛，未扪及肿块及压痛。耻骨上膀胱区无充盈，无压痛。

关键影像学检查：右肾体积增大，右肾盂可见团块状软组织信号影，呈轻度渐进性强化影，范围约3.2X4.4cm，邻近右背中上部可见团片状不均匀等T2信号影，邻近皮质呈不均匀轻度渐进性强化，内部可见不规则大片状强化减低，右肾下极可见纤细血管影，右肾边缘不光整，右肾盏未见明确扩张，左肾形态及信号未见明显异常，左肾盂、肾盏无明显扩张，腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结，未见腹腔积液。

实验室检查：血常规、肝肾功能未见明显异常。

治疗经过

STEP1：膀胱镜检查：膀胱内未见新生物。

STEP2：腹腔镜下右肾输尿管膀胱部分切除术；术后病理提示：（右侧肾盂）符合低级别乳头状尿路上皮癌，侵及肾实质，输尿管断端及部分膀胱、肾门血管、肾周脂肪未查见癌组织。

送检（右肾门淋巴结）未查见转移癌。病理分期：pT3N0。

免疫组化：p63(+),CK7(+),P40(局部＋),CK20(-),P53(散在＋),GATA3(弱＋),HER-2(2+),Ki-67(+,约30%)。

危险分层：高危。

根据我国2024版《CSCO尿路上皮癌诊疗指南》指出：高危患者包括以下特征之一：多灶性疾病；肿瘤大小>2cm；肾积水；尿脱落细胞或输尿管镜活检高级别；CT或MR见局部侵犯征象；活检病理有其他组织成分。

STEP3：手术后1月开始行术后辅助治疗：方案：吉西他滨（1000mg/m2，第1和第8天）+顺铂（70mg/m2，第1天）+PD-1抑制剂（3周1次） 共计4周期，未见严重不良反应。

STEP4：8月后，复查发现超声（2024-04-02）：右侧腰部患者所述包块处探查：脂肪层图像所见，不除外转移灶，建议结合穿刺活检；病理检查提示：（右肾盂癌术后，右侧腹部）纤维组织内查见浸润性癌，结合病史及免疫组化结果支持浸润性尿路上皮癌。

免疫组化：HER2（2+）。

主要检查：胸腹部增强CT提示：左肺下叶及右肺上叶实性病变较前增大，多考虑转移。

开始行维迪西妥单抗120mg+特瑞普利单抗240mg，2周一次，6周期后复查。

肺转移病灶明显缩小。再次复查B超：门诊查浅表彩超提示右侧腰部包块处探查：脂肪层可见1.7x1.0x1.2cm低回声，边界清楚，形态规则。考虑转移灶。

考虑肿瘤侵犯皮下脂肪层，传统手术要想彻底切除病灶，势必会造成皮肤、皮下组织、肌肉层缺损，影响后期功能恢复，可能还会面临复发风险，而“术中放疗”能将放射剂量集中在1厘米厚的危险区域，既彻底杀灭隐匿的癌细胞，又保护了周围的健康组织。遂行右腰部皮下肿瘤切除术＋术中放疗。

术后病理提示：纤维组织内查见浸润性癌，结合病史及免疫组化结果支持浸润性尿路上皮癌。

免疫组化结果：CK20(-),CK5/6(+),CK7(+),GATA3(+),p16(-),p53( 野生型表达）,p63(+),Pax-8（局部＋),TTF-1(-),Uroplakin III(-),Ki-67 增殖指数约25%，HER2(1+)。

术中放疗

后续维持治疗

考虑患者老年女性，体重46kg，调整用药方案：维迪西妥单抗120mg+特瑞普利单抗240mg，4周一次，3个月复查，目前已经连续使用14个月，疾病控制良好，未见明显不良反应。

总结

第一点：在肾盂尿路上皮癌的转移病灶中，维迪西妥单抗联合免疫治疗对于转移灶的疗效及疾病的进展，控制及缩瘤发挥着重要作用，虽然与转移灶her2表达是相关性较强，但在此病例中，治疗效果在her2弱阳性（1+）的肿瘤中，也发挥了一定的疗效。

第二点：维迪西妥单抗治疗的整体安全性较好，患者在治疗过程中未出现明显的不良反应，各项实验室检查未见明显异常。

第三点：对于右侧腰部皮下的肿瘤，维迪西妥单抗联合免疫对于皮下脂肪层肿瘤也起到缩瘤的效果，我们首次运用了腰部皮下肿瘤切除术以及术中放疗技术，为这个病患的生命安全提供了重要的保障。

近年来，泌尿外科在疾病诊疗理念、治疗手段及手术模式上不断创新，整合手术、放疗、化疗、免疫及抗体偶联药物（ADC）等多种治疗手段“组合拳”模式，成为提升疗效的关键策略。

此次诊疗结合术中放疗模式，凭借其精准打击、高效控制的优势，进一步展现出在保膀胱治疗、晚期综合治疗等重要场景的应用潜力。随着临床案例的持续积累，集外科精准操作与放疗彻底清除优势于一体的“双剑合璧”疗法，有望为更多复杂病例打开希望之门。

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编辑：吴梦霞

审核：黄鹏程