尿石症的“模仿者”：门急诊里的“肾绞痛”迷局
尿石症（尤其是肾绞痛）因突发性腰腹痛+恶心呕吐的经典组合，成为门急诊的“常客”。大部分尿石症患者比较容易诊断，然而，在临床诊疗中，其症状往往与部分其他泌尿系统及邻近器官疾病存在交叉，有少部分疑似尿石症的患者最终却被证实为其他疾病。
腹主动脉瘤 临床表现： ①波动性肿物，肿物搏动和心跳一致； ②疼痛：主要为腹部、腰背部疼痛，多为胀痛或刀割样痛，突发性剧烈腹痛为瘤体急剧扩张甚至破裂的先兆。 ③压迫：以胃肠道受压最为常见，表现为上腹胀满不适，食量下降；压迫肾盂、输尿管,可出现泌尿系统梗阻相关的症状；下腔静脉受压，可引起双下肢深静脉血栓形成；压迫胆管，可导致阻塞性黄疸。 ④栓塞：瘤腔内的血栓或粥样斑块一旦脱落，可随血流冲至远侧，造成下肢动脉栓塞，导致肢体缺血甚至坏死。 ⑤破裂：腹主动脉瘤破裂是本病最严重的临床问题和致死原因。主要临床表现为突发性剧烈腹痛失血性休克及腹部存在搏动性肿物。 鉴别：搏动性腹部包块+低血压休克（尿石症罕见低血压）。
急诊箴言：影像学检查水平越来越高，但不能忽视体格检查。
迷惑性症状：腰痛+发热（易被误诊为结石合并感染）。
发热时序：肾盂肾炎一般发热早于腰痛，结石感染多先痛后热。
建议：及早行影像学检查B超或CT明确诊断，对于发热的病人若为梗阻需早期解除梗阻。避免出现尿源性脓毒血症危及生命。
肾盂癌/输尿管癌
血尿：间歇性无痛性肉眼血尿，当输尿管内血凝块堵塞时可出现类似肾绞痛症状。
鉴别：
CT尿路造影（CTU）：结石呈高密度影，肿瘤见充盈缺损+管壁增厚 尿脱落细胞学
肾乳头坏死
全身症状：高热、寒战（多由合并感染引起）。
迷惑点：腰疼（单侧或双侧，钝痛或绞痛）+血尿（糖尿病/止痛药滥用者高发），还有尿路刺激征，少数患者可排出坏死的肾乳头组织（尿液中可见絮状或碎片样物质）。
静脉肾盂造影 (IVP) ： “环形征”——造影剂环绕脱落的坏死乳头（特异性表现），肾盏杯口破坏、充盈缺损。
肾动脉夹层/肾梗死/肾静脉血栓
症状可表现为腰背部、上腹部较剧烈疼痛，类似肾绞痛，可有镜下血尿，B超或CT没有结石。
当出现疼痛剧烈，怀疑泌尿系结石，CT平扫没有结石时，需考虑少见类型疾病，进一步行增强CT或CTA排除肾血管相关疾病。
胡桃夹综合征（左肾静脉压迫综合征）
典型症状：年轻瘦长体型者运动后血尿+左腰痛。
超声检查：首选筛查方法，可测量腹主动脉与肠系膜上动脉夹角，以及左肾静脉受压处与远端的管径比值，且站立位时受压更明显。
计算机断层扫描血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）：更清晰显示血管解剖结构，明确受压部位、程度及侧支循环情况，为诊断和手术提供依据。
左肾静脉造影：有创检查，可直接测量左肾静脉受压前后的压力差，是诊断的 “金标准”，但一般不作为常规检查。
腰背部带状疱疹的核心表现是 “单侧腰背部条带状分布的簇集水疱+剧烈神经痛”，前期可能有隐匿的局部感觉异常。疱疹未出来前易被误诊为 “腰肌劳损”“肋间神经痛” 或 “尿路结石、胆结石、胆囊炎”等。
不典型的心肌梗塞可表现为腹痛。
医生在接诊患者时，应详细询问患者的症状特点，如疼痛的部位、性质、程度、发作时间、伴随症状等，以及患者的既往病史、饮食习惯、职业等。例如，尿石症患者多有反复发作的疼痛史，且疼痛与活动有关；而泌尿系统感染患者多有尿频、尿急、尿痛等症状，且可能有不洁性生活史或尿路器械操作史。女性病人需要问月经史。
体格检查对于疾病的鉴别诊断很重要。应重点检查患者的腹部、腰部、会阴部等部位，看有无皮疹、瘀斑，有无压痛、反跳痛、包块等。
如肾绞痛患者的腰部可有叩击痛；急性阑尾炎患者的右下腹麦氏点有固定压痛；卵巢囊肿蒂扭转患者可触及下腹部包块等。
尿液检查：尿石症患者的尿液中多有红细胞，部分患者可出现白细胞；泌尿系统感染患者的尿液中白细胞明显增多，可找到细菌。
血液检查：急性阑尾炎、急性胰腺炎等疾病患者的白细胞计数会升高；急性胰腺炎患者的血淀粉酶、脂肪酶会升高。对于怀疑宫外孕的患者，需检测血HCG。
超声检查：超声检查是泌尿系统疾病常用的检查方法，可发现尿路内的结石、肾脏的大小、形态、结构变化等，对于肾积水、膀胱结石等的诊断具有重要意义。
X线检查：腹部平片可显示大部分尿路结石，但对于尿酸结石等透光结石难以显示。静脉肾盂造影可了解尿路的通畅情况、肾脏的功能等，有助于尿石症与其他疾病的鉴别。
CT检查：CT检查的分辨率较高，可清晰显示尿路内的结石、肾脏、输尿管、膀胱等器官的结构变化，对于复杂的尿石症及其他疑难疾病的鉴别诊断具有重要价值。
增强CT、CTU有助于鉴别肿瘤/血管病变 血尿病因不明者。怀疑血管病变的行CTA。
多种疾病与尿石症的症状存在相似之处，准确鉴别诊断需要医生结合患者的病史、症状、体格检查、实验室检查和影像学检查等多方面信息进行综合判断。
肾绞痛患者需先排除血管/消化道危重症；血尿≠结石：无痛性血尿考虑行膀胱镜/CTU排除泌尿系肿瘤及内科相关疾病的血尿；症状与影像矛盾时，考虑神经痛等少见病，必要时进一步检查和相关专科会诊协同诊疗。
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