CT见肾周积气？一定要警惕这种致命的感染！
基本情况：女，53岁。
主诉：发热伴右腰疼3天。
现病史：患者3天前无明显诱因下出现寒颤、发热，体温39.0℃，伴右侧腰部疼痛不适，为胀痛，不能自行缓解，不伴尿频尿急尿痛，不伴血尿。昨日至当地医院就诊，CT示右肾周炎症伴积气；血常规示白细胞升高。今日来我院，复查CT示右肾周炎症伴积气，临检检验报告：降钙素原28.120ng/mL↑。考虑脓毒血症，急诊收入院进一步治疗。病程中患者饮食、睡眠差。
既往史：既往有糖尿病病史，口服二甲双胍，控制不佳，高血压病史，最高230mmHg，有肾结石病史，曾行体外冲击波碎石。
入院诊断：1. 脓毒血症；2. 急性肾盂肾炎；3. 2型糖尿病；4. 高血压3级（极高危）。
入院查体：T：36.1℃，P：120次/分，R：19次/分，BP：94/56mmHg，神志清楚，腹平坦，无腹壁静脉曲张，右下腹明显压痛、反跳痛，腹部无包块。右肾区叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。
检验科：
白细胞(WBC)16.29×10^9/L↑，中性粒细胞% 88.4%↑，超敏C反应蛋白230.6mg/L↑
D-二聚体测定3.03mg/LFEU↑
高敏肌钙蛋白I(cTnI)0.009ng/mL
降钙素原28.120ng/mL↑
尿酸541μmol/L↑，肌酐101.9μmol/L↑，尿素17.2mmol/L↑
葡萄糖10.95mmol/L↑
泌尿系CT：
1、右侧气肿性肾盂肾炎伴周围渗出性改变，请结合临床随诊，必要时增强检查。
2、升结肠局部肠管壁增厚伴积气可能，周围少许渗出性改变，腹盆腔内部分小肠稍扩张、积液，请结合临床随诊。
3、腹膜后淋巴结稍肿大。
4、左侧附件区结节状致密影，请结合临床。
5、腹主动脉及其分支动脉硬化。
患者2023-1-7入院后当日急诊局麻下行“右侧输尿管D-J管植入术”，术中见输尿管口浑浊尿液涌出，术后安返病房监护治疗，术后血糖控制不佳，加用胰岛素R早8u、午8u、晚10u，晚9:00胰岛素N10u。
患者尿培养提示检出大肠埃希菌，感染指标较重，主任医师查房指示用美罗培南0.5g q8h抗感染治疗，予以心电监护和吸氧，密切关注患者生命体征。
加用美托洛尔控制心率，后于1-12以及1-17复查CT，提示右肾周渗出部分吸收，患者病情稳定，2023-1-20家属及患者强烈要求出院，告知患者现虽然病情稳定，但是仍有反复，如有发热、腰疼及时急诊就诊。
2023.1.7泌尿系CT：
1、右侧气肿性肾盂肾炎伴周围渗出性改变，右侧输尿管双“J”管留置术后，头端位于肾盂输尿管移行处，请结合临床随诊，必要时增强检查。
2、升结肠局部肠管壁增厚，周围少许渗出性改变，请结合临床随诊。
3、腹膜后淋巴结稍肿大。
4、左侧附件区结节状致密影，请结合相关病史。
5、右下腹壁皮下小斑片气体影伴周围脂肪间隙稍模糊，请结合临床。
6、腹主动脉及其分支动脉硬化。
7、右肺下叶胸膜下少许坠积性改变，请结合临床随诊。
2023.1.17泌尿系CT（平扫）：
1、右侧气肿性肾盂肾炎伴周围渗出性改变，右侧输尿管双“J”管留置术后，头端位于肾盂输尿管移行处，请结合临床随诊。
2、左肾囊肿；左肾实质多发炎症改变，请结合临床。
3、慢性膀胱炎。
4、升结肠局部肠管炎症改变，请结合临床随诊。
5、左侧附件区结节状致密影，请结合相关病史。
6、右下腹壁皮下少许积气及渗出。
GFR：双肾血流灌注佳；双肾功能好；双肾排泄通畅。
气肿性肾盂肾炎（emphysematous pyelonephritis，EPN）是一种由产气性致病菌感染导致的以肾实质和肾周组织广泛感染性坏死伴肾实质内、肾周组织内气体聚积为主要特征的肾实质感染性疾病[1]。
大肠杆菌是本病最常见的致病菌，大约占本病病因的70%。本病多见于糖尿病患者；少数病例虽未合并糖尿病，但多合并免疫功能低下、使用免疫抑制剂或泌尿系梗阻等[2]。
本病病死率极高，文献报道为40%~60%[3]。由于EPN临床表现多无特异性，易与急性肾盂肾炎等其他疾病相混淆，且起病急骤、病程进展快，早期即可出现脓毒性休克，病死率高。
EPN早期表现如发热、腰痛和血尿等均为非特异性症状，与普通肾盂肾炎难以鉴别；而EPN进展极快，早期即可发生严重脓毒症或脓毒性休克，使提高其早期诊断率尤为迫切。
由于CT检查可提供重要的鉴别诊断依据，因此对于合并糖尿病、初诊为急性肾盂肾炎的患者，在病情迅速进展、早期出现血流动力学改变甚至休克时应考虑EPN的可能，尽早行CT检查可避免误诊[3]。
EPN的病因与发病机制目前尚不明确。
可能机制为糖尿病导致的微血管病变造成肾组织灌注不足、局部缺氧；上尿路常见的感染致病菌肠杆菌科细菌在缺氧的环境下更易利用糖为底物产生糖酵解；致病菌快速生长、分解组织产生的大量气体，可造成肾实质内组织坏死、组织内压力增高，通过促进细菌毒素吸收，激活全身性炎症反应，最终导致严重脓毒症和脓毒性休克[4,5]。
有学者认为[6]产气致病菌不仅会分解糖尿病尿液中的葡萄糖，而且也会分解肾实质细胞内的葡萄糖，从而引起气体大量集聚，破坏肾脏解构，导致感染扩散，引起肾实质和肾脏周围组织的感染。
Wan等[7]在CT影像学表现的基础上将EPN分为2种类型：
Ⅰ型表现为肾实质内斑点状或条纹状积气，无肾实质或肾周组织内渗出和积液，肾脏大体呈松脆的海绵样或蜂巢状改变（图1A），这类患者可能存在抗感染免疫反应缺陷，文献报道病死率可达69%；
Ⅱ型表现为肾实质内分叶状或气泡状积气，多合并肾实质内或肾周组织内积液或积脓（图1B），这类患者预后较好，文献报道病死率为18%。
1类：气体局限于集合系统
2类：气体局限于肾实质
3类：3a，气体或脓肿侵及肾周间隙；3b，气体或脓肿侵及肾旁间隙
4类：双肾或孤肾受累
局限性EPN：1类和2类，广泛性EPN：3类和4类
随着CT分级升高，患者死亡风险增加。
Class 1
Class 2
Class 3A
Class 3B
Class 4
文献报道[8] ，患者早期出现休克、意识障碍、严重蛋白尿、和血小板减少是不良预后因素。也有文献报道收缩压<90mmHg、意识障碍、血肌酐(Scr)水平、血小板减少，双侧患病等为其预后影响因素，而年龄、性别、糖尿病、肾结石等并非其预后影响因素[9]。 但EPN疾病进展快、本身早期即可出现休克，而患者多数合并糖尿病，糖尿病肾病出现蛋白尿十分常见。 Wan等[7]提出血肌酐进行性上升和持续性血小板缺乏可作为不良预后因素，但限于本病发生率低，很难在大样本中进行回顾性分析验证。 文献报道[10] ，若生命体征平稳，CT分级为Ⅰ级或Ⅱ级，无梗阻表现，可单纯采用抗生素抗感染治疗，常用抗生素为碳青霉烯类。 对于CT分级为Ⅲ级以上者，建议采用外科手术干预结合内科药物治疗，外科干预措施包括留置D-J管、肾造瘘、肾切除等。 早期成功置入输尿管双J管能有效引流肾盂内淤滞的尿液和坏死组织，有利于降低肾盂内高压，迅速缓解腰部疼痛和发热症状[8]，联合胰岛素强化治疗控制血糖。
参考文献（上下滑动阅读）
[1] MichaeliJ, MogleP, PerlbergS, et al. Emphysematous pyelonephritis[J]. J Urol, 1984, 131(2):203-208.
[2] 燕东亮, 张海涛, 胡恩平, 等. 气肿性肾盂肾炎一例报告[J].中华泌尿外科杂志, 2012, 33(2):157-158.
[3] 俞世成, 徐祖豪, 张弛, et al. 气肿性肾盂肾炎14例诊治分析和治疗策略 [J]. 中华外科杂志, 2022, 60(2): 159-63.
[4] HuangJJ, TsengCC. Emphysematous pyelonephritis: clinicoradiological classification, management, prognosis, and pathogenesis[J]. Arch Intern Med, 2000，160(6)：797-805.
[5] UbeeSS, McGlynnL, FordhamM. Emphysematous pyelonephritis[J]. BJU Int, 2011, 107(9):1474-1478.
[6] 冯德超, 杨玉帛, 魏强, et al. 气肿型肾盂肾炎合并2型糖尿病1例报道 [J]. 国际泌尿系统杂志, 2020, 40(1): 154-6.
[7] WanYL, LeeTY, BullardMJ, et al. Acute gas－producing bacterial renal infection: correlation between imaging findings and clinical outcome[J]. Radiology, 1996，198(2)：433-438.
[8] HuangJJ, TsengCC. Emphysematous pyelonephritis: clinicoradiological classification, management, prognosis, and pathogenesis[J]. Arch Intern Med, 2000，160(6)：797-805.
[9] DeorajS, ZakhariousF, NasimA, et al. Emphysematous pyelonephritis: outcomes of conservative management and literature review[J]. BMJ Case Rep, 2018，2018：nvt2018225931.
[10] KarthikeyanVS, ManoharC, MallyaA, et al. Clinical profile and successful outcomes of conservative and minimally invasive treatment of emphysematous pyelonephritis[J].
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讲者简介 上海市同济医院泌尿外科医师。 毕业于同济大学，参与多个省部级课题，以第一或者共同第一作者发表SCI论文6篇，中文核心论文1篇，实用新型专利4项。 主要研究方向：前列腺癌、尿源性脓毒症的分子机制研究、精准治疗等。 声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！ 编辑：吴梦霞 审核：黄鹏程