肾肿瘤评分系统研究与临床应用进展

作者讲解视频请下方扫码观看

肾细胞癌(renal cell carcinoma，RCC) (肾癌)是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤。由于肾癌晚期治愈率较低，因此早发现、早治疗尤其重要。肾癌对放疗、化疗等治疗方式不敏感，首选治疗方法是手术。肾部分切除术是治疗T1期肾癌的推荐术式。

目前肾部分切除术的手术适应证已由之前的T1a期逐渐过渡到T1b，甚至T2期局限性肾肿瘤也可以行肾部分切除术。肾部分切除术治疗局限性肾癌较根治性肾切除和开放性手术对于术后肾功能的恢复以及术后并发症的预防等方面有着明显的优势。

2009年RKutikov等提出

R：肿瘤最大径

E：外凸/内生率

N：肿瘤最深处与肾窦或集合系统的关系

A：沿肾脏纵轴位置：a,p,x,h

L：位于肾脏腹侧/背侧

4～6分为低度复杂，7～9分为中度复杂，10～12分为高度复杂。

客观反映肿瘤的解剖特征！

如图所示：虚线显示的是正常左肾上部的轮廓。球形的高密度影显示了巨大的肾肿瘤，其直径超过7cm，超过50%瘤组织呈外凸性生长，肿瘤已侵及左肾门，其他层面图像显示靠近腹侧，肿瘤下缘跨过上界限。 R.E.N.A.L评分 NS =3+1+3+a+2h=9ah为中度。该患者接受了开放式部分肾切除术，TNM分期为T2NxM0。

L.-NS与上极线或下极线有关。极线定义为肾的部分，肾实质的同心缘在轴向成像上被肾门血管、骨盆或脂肪打断。轴向切割显示在极线之间，内侧肾实质被窦脂肪和肾血管打断。在右肾上划出的线将肾脏分为前后两部分。肾实质下极线和肾实质同心缘下的轴向切割是围绕窦脂肪的。绘制的线，以分割肾脏的前和后。

R.E.N.A.L.-NS:1+1+1+p+2=5p

R.E.N.A.L.-NS:1+2+3+p+2=8p

R.E.N.A.L.-NS:3+2+3+p+3=11p

手术难度分级 ：低度（ 7-11分 ）、中等 12-16分）、高度（17-21）。

结果显示改良R.E.N.A.L评分系统对手术难度评价临床效果更好。该系统将相关的指标量化并整合，便于进行数据的比较，在严格评估和标准化肿瘤解剖结构后，使临床医师对肿瘤的特性有更为精确的评估，为术者制定合适的手术方案提供重要依据。

RENAL评分（AI+评分）、有序RENAL评分（AI-score）和传统RENAL评分（H-score）

脂肪的数量和性质不是相互独立的。患者的性别和年龄，肿瘤的大小和外生性，以及肾周脂肪的厚度和CT上肾周模糊征象的程度，都已经被证明与脂肪出现粘连有关。而代谢综合征表现为内脏肥胖，并引起慢性炎症，会导致出现具有粘连性的脂肪。

为了测量肾周的“粘性”脂肪，Zheng等提出了肾周脂肪表面密度的概念，由基于CT密度的Image J软件测量。

Davidiuk等人开发了一个基于影像的评分系统，叫做 Mayo Adhesive Probability( MAP) ，此系统能预测术中“粘 性”肾周脂肪出现的可能性。MAP得分主要基于肾脏后方的肾周脂肪厚度和肾周组织受累情况，并且用0～5的得分范围表示。

①肾后方的脂肪厚度通过测量肾包膜到腹腔后壁的直线距离测得，＜1.0cm为0分，1.0～1.9cm为1分，≥2.0cm为2分；②肾周组织受累情况分为3度。无受累: 肾周脂肪没有改变，0分; 中等受累 : 肾周 脂肪密度提高，但无增厚的炎性条带，2分; 严重受累: 肾周脂肪密度提高，有厚的炎性条带，3分。

MAP最终评分通过把上述两项相加得来。

MAP评分有助于预测粘性肾周脂肪的可能性，以评估肾部分切除手术的困难程度。

NSS中，主要取决于阻断的血管位置，常见的静脉变异包括肾静脉过多，静脉过晚融合，环动脉的左肾静脉，主动脉后的左肾静脉。术前识别这些变异，可以降低术中血管损伤的可能性。

2009年Ficarra等提出；该系统有6个量化指标和1个非量化指标。

①纵向位置、②肿瘤直径、③外凸率、④内外侧、⑤腹侧/背侧、⑥位置肿瘤与肾窦关系及与集合系统关系

总得分后面增加一个“A”或者“P”作为后缀，以描述瘤体的位置。

PADUA得分能够作为所有并发症发生的预测因子。PADUA得分≥8的患者与那些PADUA得分＜8的患者相比并发症 发生率约增加20倍( HR=19.82; 95%可信区间，1.79～28.35; P=0.015)

中国的数据也得出类似的结论，在开放肾部分 切除手术中高PADUA得分提示更长的手术时 间(P=0.007) 、热缺血时间(P=0.001) ，以 及更严重的失血( P=0.003)。

该系统可简化为公式：C=L/r。

r：肿瘤半径

L：肿瘤中心到肾门中心距离

L的值需先测量肿瘤中心与肾脏中心水平距离及垂 直距离，再依据勾股定理计算得出,即L2=X2+Y2。

Simmons等在2010年提出的一个量化肾脏肿瘤向心性的方法。

C-index评分系统可以清晰地描述出肿瘤与肾脏的位置关系，使术前准备更加充分。

C越大，肿瘤离肾门的距离越远。

综合并充分利用了Ｒ．E．N．A．L和C指数的属性。人为测量，使用基本的影像浏览软件而非复杂的电脑分析。

①用户界面更为友好

②临床使用更为直观

③测量误差少

④表达特征良好

⑤可解释性强

步骤一：选取肿瘤直径最大的平面作为测量平面，在此平面内根据肿瘤直径不同大小进行评分。＜2.4cm为1分，2.4~4.4cm为2分，＞4.4cm为3分。

步骤二：在步骤一中所选取的平面内，沿肾脏边缘( 非肿瘤边缘) 画一个轮廓，在轮廓的中心定一个点，记录肿瘤边缘离该点的最短距离，对此距离进行评分。距离＞1.5cm为1分，≤1.5cm为2分，肿瘤接触到或者覆盖这个点为3分。

步骤三：通过取肾脏上下边缘所在影像层面的平均值来确定目标平面，将此平面设定为肾脏赤道平面。记录肿瘤边缘离此平面的距离，对该距离进行评分，＞2cm为1分，≤2cm为2分，肿瘤边缘触及或超过此平面为3分。

步骤四：将3个步骤的得分相加得出最终得分。

DAP与NSS术后肾脏体积减少，后期肾功能恢复有明显联系，比RENALNS更利于决定是否实施腹腔镜下肾脏部分切除术。

2014年RTII由Nisen等提出。

RTII与C index相似，通过肿瘤入侵深度 (I) 以及肾实质厚度(PT)来计算得到。

肿瘤入侵深度（I）指肿瘤入侵肾实质的最大的深度， 测量时最大深度所在直线与肾脏表面垂直。

肾实质厚度(PT)指的是最靠近肿瘤的肾脏表面到肾窦脂肪的距离。

最终RTII= I /PT。

RTII数值

浅表组:＜0.65，中等组:0.65~1.00，深层组:≥1.00。

C指数与RTII两个指数之间的主要不同之处在于他们各自的敏感区域不同：RTII对于浅表的肿瘤更为敏感而C指数对于深处肿瘤更为敏感。

在Nisen等人对于280例患者的回顾性分析中，RTII肿瘤深层组的患者泌尿道的并发症显著多于中等和浅表组患者的泌尿道并发症( 分别是46.5% ，25.2% ，以及18.4% ; P=0.002)。

2014年Leslie等提出量化肿瘤与其周围的没有侵犯的肾脏实质间的接触区域肿瘤复杂性有关的解剖学参数组成：

①肿瘤大小、②实质内侵犯程度

通过肿瘤总表面积与肾脏实质内肿瘤占肿瘤总体积的百分比相乘计算而来。

肿瘤总表面积：CSA：4πr²

r相当于肿瘤半径;

肿瘤的体积以及肾脏实质内肿瘤的成分能够在用户设定了关注的区域后通过图像处理软件自动计算。

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur  adipisicing elit.

162例CSA肾部分切除预后结果预测指标价值研究：

CSA值是评估手术中失血＞500 ml (P=0.005) ，住院时间≥4天( P=0.005) 以及并发症发生(P=0.008) 的较好预测指标。良好的观察者间 一致性(Spearman相关系数=0.91)。

CSA的值(CSA≥20cm² vs CSA＜20cm²) 与手术时间变长、并发症的发生、住院时间的增加eGFR的降低有关( P分别是0.003，0.009，0.011和0.017)。

更加直接反映需要切除和重建的肾实质的程度。

7.肾盂得分（RPS）

能对肾盂解剖结构进行分类的系统，希望能识别那些接受NSS术后有尿漏危险的患者。

位于直线外部的(肾实质以外) 和位于直 线内部的(肾实质内)，再根据肾实质内肾盂占总肾盂的百分比确定肾盂得分，以百分数表示。

3个参数组成：

Radius：肿瘤半径；

Depth of invasion：自基线起肿瘤侵犯的最深处；

Width：手术计划中肿瘤边缘的宽度和已经使用过的特异性 缝合所导致的肾脏缺血。

该公式对于手术后肾脏功能的降低有一定的联系和预测性，研究结果显示RAIV与肾小球滤过率的改变有着紧密的联系。

2014年由Hakky等提出。

任何小肾癌的手术方式主要集中在4个由术前影像测得的肿瘤参数：

⑴肿瘤大小

⑵肿瘤与肾脏的位置关系

⑶肿瘤与集合系统的关系或者

⑷肿瘤与其他器官或者重要血管解剖结构的空间上的关系

把肾脏和肿瘤分为相互无关的解剖学区域：

前面两个成分( 即肿瘤大小、与肾脏的位置关系) 把肾脏归为解剖学区域；后面两个成分把肾脏归为与得分相关的区域。

(Ne) 与集合系统的接近程度

(Ph) 肿瘤的位置

(R) 肿瘤最大半径(实际上是直径)  

(O) 肿瘤的组成。

肿瘤被分为3个复杂程度：低危险性：4～6分；中等危险性：7~9分；高危险性：10～12分。

166例开放性肾切除术患者进行回顾性分析后就NePhRO得分作为肾单位保留手术结果的预测价值。围手术期 并发症发生率不管在单变量分析(P=0.0043) 或者多变量分析 (P=0.008 ) 的情况下都与NePhRO得分有关。

80例肾部分切除的患者研究结果显示患者平均生存时间、肿瘤大小以及预估出血量都随着肿瘤的复杂性增加而增加，与 SARR评分系统所描述的相符，统计学上差异显著，分别为低度复杂P＜0.0001，中度复杂P＜0.0001，高度复杂P=0.036。

2014年由罗西尼奥等人提出。

① RENAL：RENAL4~9分，记1分；

  RENAL≥10分，记5分。

② CCI (查尔森术前共病指数)：0，记1分；

     1~2，2分；>2，记3分。

③ BMI (体重指数)：≤25kg/m2，记1分；

      ≥25kg/m2，记2分。

将上述每项指标得分相加得出总分：3~4分，低分组；5~6分，中分组；7~8分，高分组。

12、中山评分系统

2015年由周林等人提出，

① Ri (肿瘤与肾重叠部分的最大直径)：以直径大小(需四舍五入)记作分值。

② L (肿瘤位置)：在冠状面上，穿过内侧皮质和肾盂的交界区作一条垂线，将肾脏分为外侧区、内侧区和中央区(内侧区的肿瘤累及肾外或肾内血管)。外侧区，1分；内侧区，2分；中央区，3分。

③ D (肿瘤侵犯深度)：仅限皮质，1分；侵犯髓质，2分；侵犯集合系统或肾窦，3分。

3~4分低危肿瘤；5~7分中危肿瘤；≥8分高危肿瘤。

该评分系统在手术复杂程度的评估和术后并发症的预测上具有显著的优势。

2015年由帕帕利亚等人提出，基于节段性肾脏解刨学，用于描述保留肾单位手术的肿瘤位置和评估肿瘤营养血管，应用于T1期肾肿瘤。

通过绘制六个平面将肾脏细分为12个标准段：4个平行横断面(A, B, C, D)，B、C平面对应肾极线，A、D平面对应上下极。1个矢状面(E)，E平面将肾脏分为内、外侧两半。1个冠状面(F)，F平面将肾脏分为前、后两半。因此，将肾脏分为三个区(上、中、下)。

研究发现肿瘤侵犯的肾段数与术中估计出血量和术后高并发症率相关。

KS评分可以很好地预测手术时间、缺血时间和失血风险。

2016年由张树栋提出。

① S (肾内部分的肿瘤大小)：<4cm，1分；4~6cm，2分；>6cm，3分。

② S (与肾脏的位置关系)：背/后外侧或下极，1分；腹/内侧或下极，2分；靠近肾门、囊性或全部在肾内，3分。

③ S (肿瘤边缘)：肾内肿瘤边缘到肾重要血管/集合系统的距离，>10mm，1分；5~10mm，2分；<5mm，3分。

④ f (肾周脂肪厚度与粘连度)：肾周脂肪不厚且与脂肪囊的交界明确，0分；肾周脂肪厚且与脂肪囊交界不明，1分。

3~5分，轻度复杂；

6~7分，中度复杂；

8~10分，高度复杂。

其类似于 RENAL、DAP，用于评估肿瘤复杂程度。

2019年由张中元等人提出。

① D1 (肾内肿瘤最大直径)：D1取整记作其分数。

② D2 (肿瘤最深处距离髓质或集合系统的距离)：

距髓质>5mm，1分；

距髓质≤5mm 且距集合系统>5mm，2分；

距集合系统≤5mm，3分。

③ D3 (肿瘤到肾血管主干的距离)：>10mm，1分；5mm<D3≤10mm，2分；≤5mm，3分。

3~4分低分组肿瘤；5~7分中分组肿瘤；≥8分高分组肿瘤。

该评分系统与热缺血时间和估计失血量显著相关。高、中分组患者的总体并发症风险是低分组的13.6倍和8.4倍。

① 血管总支数：动静脉主干及分、属支总和。

2~3支，1分；4~5支，2分；≥6支，3分。

② 变异血管密集度：(血管总支数−2)/(血管间最远距离相对于自身该侧肾门纵距的倍数)。血管间最远距离指血管在腔静脉边缘(右侧)或腹主动脉外10mm (左侧)投影间的最远距离。<1，1分；1~2，2分；>2，3分。

③ 血管空间构型：血管交叉缠绕现象总和。

无交叉缠绕，0分；仅交叉，1分；仅缠绕，2分；有交叉缠绕，3分。

④ 其他：如主、肾动静脉换位、下腔静脉畸形等。无，0分；有，1分。

⑤ 侧别：待处理血管的侧别。左侧L，右侧R，仅作标记，不计入总分。

2~3分低难度组；4~6分中难度组；7~10分高难度组。

可准确预测血管处理难度，有利于进一步精细术前规划，保障手术的安全性和高效性。

通过术前计算机断层扫描、磁共振成像和三维图像重建，提供了一种标准化、定量、三维的解剖分类，指导肾窦肿瘤的手术策略。

三维VR模型助力机器人辅助肾部分切除术。

增强三维可视化，减少信息处理量，增强解剖结构的理解，改善治疗效果。

20.DCOM评分系统

PN患者DCOM评分6(5,8)分，RN患者DCOM评分10(9,11)分，差异有统计学意义(P=0.001)。根据DCOM评分系统，对184例患者手术难易程度进行分组，手术难易程度与患者术后肌酐变化率和eGFR变化率无明显相关，高度复杂组RN患者的比例显著高于PN患者(P=0.001，表1)。

2015年由周林等人提出，适用于零缺血肾部分切除术。

仅浸润部分肾皮质或髓质，未浸润肾柱，0分；浸润1个肾柱，1分；浸润2个肾柱，2分，以此类推。

该评分系统对估计失血量、手术时间、手术并发症、肾功能有着很好的预测能力，并优于RENAL和PADUA，但并不作为独立的肿瘤复杂程度衡量指标，而是一个包含其他指标(肿瘤位置)的综合评分系统的组成部分。

22.零缺血指数ZII(zero ischemic index)

预测肾细胞癌术后的病理性T3升级。

pT3升级的比例为17%（34/200）术后病理升级的肿瘤直径更大，形态更不规则；且位置更靠近肾脏中心，紧贴集合系统或肾窦肿瘤的不规则形态和肿瘤边缘位置是病理升级的独立危险因素。

T.H.R.O.B.V.S评分系统预测肾癌合并癌栓手术的复杂性。

提出一种预测肾细胞癌（RCC）和静脉肿瘤血栓（VTT）患者手术复杂性的定量模型。

Fuhrman分级、年龄、病理淋巴结状态和病理肿瘤大小。

汇总不利危险因素数，0或1的患者属于有利风险组，2或两个以上危险因素的患者属于不利风险组

新模型的性能与已经验证的评分系统类似。

优势：计算的简便性和清晰度，并且在临床实践中使用速度很快。

局限性：使用Fuhrman核等级，对罕见组织学无效，以及TNM分类随时间的变化。

结构模式是透明细胞肾细胞癌预后评估的一种相关形态分级系统——与WHO/IUSP分级和综合分期系统的比较。

影响孤立肾患者肾部分切除术后功能恢复的因素。

RMSK是PN后功能结果的理想模型。

PN后的功能结果主要取决于肾实质体积保留的百分比。

AKI是RMSKPN后常见的(52%)，但几乎所有患者都恢复了。AKI似乎没有对长期结果产生有害影响肾实质体积损失占PN相关GFR损失的最大份额(69%)。

次要因素如缺血类型和持续时间以及AKI占PN相关功能丧失的31%(仅3-4GFR单位)。

RMSK患者PN后的长期功能通常保持稳定，只有约5%的患者最终需要透析。

微创手术治疗肾肿瘤中转开放手术的危险因素及其预测价值

术前两种免疫营养评分系统对肾透明细胞癌的预后研究。

PIN=白蛋白+总淋巴细胞

单因素分析提示:患者的肿瘤大小、病理T分期、区域淋巴结转移、血管浸润、CONUT评分、PNI与总生存期(OS)有明显相关性(P<0.05)。

多因素分析结果提示:TNM分期(P=0.001)、区域淋巴结转移(P=0.008)CONUT评分(P=0.015)、PNI(P-0.044)是肾透明细胞癌术后总生存期的独立预后影响因素(P<0.05)。

在I期临床试验中纳入的转移性肾细胞癌患者预后评分系统的验证。

Validation of the updated renal graded prognostic assessment (GPA) for patients with renal cancer brain metastases treated with gamma knife radiosurgery.

Zhang Y, Hong N, Huang S,  et al.  Cancer Innovation. 2022;1–11.