妊娠期尿石症的诊疗要点

妊娠期尿石症是临床上复杂且具有挑战的疾病。由于孕妇和胎儿在这种疾病状态下均面临较高的风险，因此需要更加谨慎和个体化的诊断和治疗策略。

为了提供安全和优质的患者管理，需要建立由泌尿科、影像科、产科、新生儿科和麻醉科医生组成的多学科团队。

尿石症在妊娠期并不常见。然而，肾绞痛是妊娠期间非产科因素入院的最常见的原因。

此外，妊娠期间泌尿系结石的发生不仅对母亲而且对胎儿都有一定的危险性，因为肾绞痛、感染和梗阻都与早产有关。

据报道，妊娠期间有症状尿路结石的发生率为1:200~1:2500。大多数有症状的结石发生在妊娠中期或晚期，很少发生于妊娠早期。

二、发病机制：孕期生理变化与结石形成的关联

体液因素和机械因素都与妊娠期肾积水的发生有关。妊娠期泌尿生殖系统的解剖结构和生理发生明显变化，可能会成为潜在的结石形成原因，例如尿液淤滞和尿液成分的改变。孕期黄体酮水平显著升高，可松弛输尿管平滑肌，导致尿路蠕动减慢、尿液潴留，增加晶体沉积风险。

解剖结构改变进一步加剧尿路梗阻：随着子宫增大，输尿管受压迫，右侧因受右旋子宫影响更为明显，易出现肾盂积水，尿液流速减缓，使结石形成概率增加。

此外，妊娠期肾小球滤过率上升，尿钙、尿酸等排泄增多，形成 “高尿钙症”、“高尿酸尿症”。甲状旁腺激素的抑制和由胎盘产生的循环1,25-二羟胆钙化醇的增加，促进肠道钙的吸收，进一步加剧了高钙尿症。

然而，这些潜在的促进结石生成的生理变化可被抑制因素(如枸橼酸盐和镁)的排泄，以及尿量增加所抵消。据报道，尿液中的代谢物质改变可促进妊娠期间输尿管支架结石的沉积。妊娠期间发生的结石最常见的是成分是磷酸钙，这一发现可能是由于妊娠状态下尿酸相对升高和高钙尿症所致。

临床表现是诊断的重要线索：典型症状为腰腹部绞痛，可伴恶心呕吐、肉眼血尿，部分患者因子宫遮挡疼痛部位，表现为下腹部或盆腔不适，易与先兆流产混淆。若合并感染，还会出现发热、寒战等全身症状。

实验室检查：尿常规可见红细胞、白细胞升高，尿培养可明确致病菌；血清肌酐水平评估肾功能，孕期血肌酐正常参考值较非孕期低25%，需警惕隐性肾功能损伤；电解质监测预防梗阻性肾病引发的高钾血症。

妊娠期结石的影像学检查：超声波检查可作为首选影像学检查，但应注意鉴别妊娠期生理性肾积水与结石引起的输尿管梗阻。磁共振泌尿系水成像（MRU）检查可以作为妊娠期泌尿系结石检查的可选方法，不建议使用钆造影剂行增强MRI；妊娠患者需慎用放射线检查，低剂量CT仅作为复杂病例的最后备选方案。（中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南2022版）。

目前已有多种影像学检查方法可用于妊娠期尿石症的诊断，包括超声、泌尿系统X线片(KUB)、静脉肾盂造影(IVP)、CT和MRU。

CT虽然是普通人群诊断尿路结石的金标准，但是应用于孕妇会将孕妇和发育中的胎儿暴露于有潜在有害的电离辐射中，因此，使用前必须仔细权衡及时诊断的需求和辐射对孕妇和胎儿的潜在风险。

美国妇产科医师学院(ACOG)建议，怀孕期间暴露于小于50mGy的辐射剂量对胎儿是安全的，不会增加流产或胎儿发育异常的风险。尽管CT的辐射剂量较小，在妊娠期间选择性使用可能是安全的，但仍尽力使孕妇的辐射暴露降至最低，并应尽可能使用无电离辐射的检查方式。

常用影像学检查的辐射剂量以及检出尿石症的敏感度和特异度

目前美国泌尿外科协会(AUA)建议在初始超声不能明确诊断时，低剂量CT扫描(<5mGy)可作为妊娠中期和晚期孕妇的二线影像学检查方法。低剂量CT的辐射剂量远低于ACOG推荐的50mGy的值，被认为不会引起胎儿异常或流产。

在AUA已经发布的妊娠期肾绞痛影像学诊断建议中，推荐将超声作为所有怀疑有肾绞痛孕妇的一线影像学检查方法，如果最初的超声检查无法诊断，推荐术前孕妇孕早期接受MRU平扫，在孕中期和孕晚期接受低剂量CT检查（输尿管镜现代临床实践）。

考虑到妊娠期女性的生理改变以及肾绞痛和结石的治疗可能引起的潜在并发症，妊娠期尿石症的治疗非常复杂且具有挑战性。

在没有任何急诊指征的情况下，期待疗法是妊娠期肾绞痛的一线治疗方案。急诊干预的适应证包括急性感染、进行性肾功能不全、孤立肾梗阻、双侧肾梗阻、顽固性症状（如疼痛或呕吐）以及可能出现产科并发症（如先兆子痫或早产）的迹象。干预措施有多种选择，包括临时采取引流措施如留置输尿管支架或肾造瘘，以及使用输尿管镜进行确切的手术治疗。

对于有症状性结石的妊娠患者，50%~80%在经水化及镇痛治疗后可自行排出结石。大约1/3的患者需要干预，通常因镇痛药不能缓解疼痛或持续尿路梗阻和感染。

当选择治疗方法时，最适当的干预方法是有争议的。有人认为，输尿管支架是这类患者的最佳治疗方法。尽管输尿管支架能有效地解除梗阻，但它绝不是最佳方案。妊娠期间发生的尿液化学成分变化，特别是高钙尿症和高尿酸尿症，与输尿管支架结石的形成有关。

由于这种现象，建议妊娠妇女的输尿管支架每4~6周更换一次。对于处于早期妊娠阶段的女性而言，在妊娠过程中将需要多次更换内支架。留置支架可使妊娠妇女患菌尿，UTI和支架移位的风险增加，所有这些都可能会对妊娠产生不利影响。输尿管支架本身也与疼痛有关。

经皮肾造口是梗阻性肾结石妊娠的另一种治疗选择。如输尿管支架一样，肾造瘘管将有效地解除上尿路梗阻。然而，留置输尿管支架的不利影响在经皮肾造口中也存在。

输尿管支架放置和经皮肾造口引流都是暂时性手术，不能去除造成梗阻的结石。因此，这两种干预都意味着在产后阶段，患者需要进行结石取出术。

留置输尿管支架和经皮肾造口的优点之一是这两种手术都不需要全身麻醉。目前有许多妊娠期进行输尿管镜检查采用局部麻醉、区域麻醉或镇静联合局麻，未见进行全麻的报道。

外科技术的改进可能是输尿管镜在妊娠妇女治疗中使用增加的原因。因此，目前输尿管镜可简单、安全地到达肾，一般不需要进行扩张输尿管或其他特殊的操作。体内碎石技术如钬激光等的广泛使用，能够在任何位置安全地击碎结石。软性取石设备的改进提高了结石取出效率。

输尿管镜应用于妊娠妇女的并发症并不常见。无法耐受双J管或肾造瘘者，可行输尿管镜碎石术(URS)。由于妊娠期输尿管生理性扩张，URS安全有效，较少发生并发症。URS适用于妊娠任何时期、任何部位的输尿管结石，单次SFR达91%。术后应留置输尿管支架管72小时以上，以缓解梗阻所致疼痛、发热等。外科干预最好在早产和流产风险最低的妊娠中期进行。

体外冲击波碎石（ESWL）对妊娠患者是禁忌。

经皮肾碎石（PNL）：PNL应该在胎儿出生后进行，因为这种手术通常需要较长时间的麻醉和辐射照射（坎贝尔-沃尔什泌尿外科学 第11版）。有少数文献报道妊娠期尿路结石行PNL，鉴于回顾性小样本数据，选择PNL仍需慎重（中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南2022版）。（坎贝尔泌尿外科学和国内指南有些微差别）

图片来源（坎贝尔-沃尔什泌尿外科学 第11版）

妊娠期尿石症的诊疗流程图（图片来源输尿管镜现代临床实践：主译李学松、冯宁翰、王刚）

进行药物治疗时必须仔细考虑对孕妇和胎儿的潜在不良影响。因此，强烈建议在用药前咨询产科及药房。非甾体抗炎药（NSAIDs）通常推荐作为非妊娠人群尿路结石止痛的一线治疗药物。

然而，由于NSAIDs在孕晚期有导致胎儿动脉导管未闭的风险以及其与胎儿肺动脉高压、羊水过少、心脏畸形和流产相关，因此在妊娠期间禁止应用。可待因和羟考酮在内的口服药物在孕早期有致畸作用、因此不建议在妊娠期使用。

对于轻度疼痛，对乙酰氨基酚是一种安全的选择，对母亲或胎儿没有已知的不良影响。而对于严重疼痛，阿片类药物(如吗啡)小剂量多次给药是怀孕期间镇痛的主要手段。需要注意的是，长期使用阿片类镇痛药物会导致胎儿宫内发育迟缓、早产和胎儿麻醉药物成瘾。