脓毒症的诊断与治疗
作者讲解视频请下方扫码观看
指威胁患者生命的感染。是由致病微生物在人体内繁殖，引起某个脏器或者全身的脏器功能不全，导致的全身副反应。 可以是重症肺炎、脓毒败血症，严重的腹腔感染、尿路感染、皮肤感染，以及中枢神经系统的感染等。凡是能够导致患者全身器官功能障碍，威胁患者生命的感染，都可以称之为重症感染。 感染（infection）：病原微生物、潜在病原微生物或其毒素侵入人体，引起机体组织局部或全身炎症反应的过程。但有的时候，可能并不能找到微生物学证据。 脓毒症（SEPSIS）：指可导致器官功能障碍的严重感染，而器官功能障碍是导致患者预后差的主要原因。 SEPSIS 3.0严重感染引起的宿主反应失调，导致的危及生命的器官功能障碍，评价标准是序贯性器官功能衰竭评分(SOFA)≥2分。即：脓毒症=感染+SOFA≥2分。 脓毒症危及全球，是成人ICU最主要的致死因素。 每年影响美国75万名患者，21万多人死亡。脓毒症患者中约15%发展为感染性休克，约占ICU住院患者的10%，死亡率超过50%。 2000-2008年，美国脓毒症发病率翻了一番，可能与老龄化人口慢性病增多、抗生素耐药性的增加、侵入性治疗、免疫抑制药物和化疗增加相关。 在美国，与脓毒症相关的医疗费用每年超过203亿美元。 尽管脏器功能支持的水平不断提高，抗生素使用更为有力，但临床治愈率未有大的改观，病死率始终徘徊在30%-50%左右。 大部分的脓毒症救治最早开始于急诊，住院病人发生脓毒症的时候，首先在病房接受治疗。 脓毒症的危险因素：年龄≥65岁、营养不良、慢性病基础、免疫抑制、新近手术或住院、内置物。 脓毒症的早期识别和迅速救治至关重要 器官功能障碍成为Sepsis 3.0的诊断标准
脓毒症患者的病理改变提示：器官功能障碍较SIRS更具特异性；因此，Sepsis3.0重新定义了相关的概念，器官功能障碍是其诊断的核心。
新定义下的脓毒症与既往重症脓毒症概念类似；因此，Sepsis 3.0未再划分重症脓毒症的分类。
SEPSIS 3.0，2016年2月由美国重症医学会（SCCM）和欧洲危重病医学会（ESICM）联合发布。
新定义：严重感染引起的宿主反应失调，导致的危及生命的器官功能障碍，评价标准是序贯性器官功能衰竭评分(SOFA)≥2分。
脓毒症=感染+SOFA≥2分
Sepsis应该指情况糟糕的感染，是机体对于感染的失控炎症反应，可导致威胁生命的器官衰竭 Sepsis重新定义的目的：强调感染不再仅仅是感染，而会发展到更严重的后果。以器官功能不全为核心！
快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）是脓毒症3.0推荐的用于可疑脓毒症筛查的工具
注：SBP为收缩压，RR为呼吸频率；1mmHg=0.133KPa
用于对院外、急诊或普通病房的可疑感染的成人患者，及早鉴别其发展为脓毒症导致不良结局的可能性，以便于及早采取相应救治措施。能够迅速鉴别那些需要入住ICU或住院期间可能死亡的可疑感染患者。
SOFA评分敏感性较低，仅为50%。
SOFA评分仅仅能鉴别出脓毒症后期出现器官功能障碍的患者，而早期患者可能并没有SOFA评分的改变，但并不意味着其不是脓毒症。
SOFA评分在入住ICU的时候就要评定，随后每48小时评定一次。SOFA评分改变≥2分提示器官功能障碍，病死率会增加20%以上。
2021国际指南的早期筛查变化
推荐意见3：对怀疑脓毒症的成年人，建议测量血乳酸。(弱推荐，低证据质量)
· 血乳酸水平与脓毒症或者疑似感染的患者死亡率相关
· 高乳酸血症的下限为1.6~2.5mmol/L
预测脓毒症
定义：
脓毒症的一种亚型，表现为严重的循环及细胞/代谢异常。病情更为严重，病死率更高。
确诊脓毒症并伴有持续性低血压，即使接受充分的容量复苏，仍需要升压药物维持MAP≥65mmHg，且血乳酸水平>2mmol/L。
须同时满足以下3个条件：
①满足脓毒症诊断：对于感染或疑似感染患者，SOFA较基线值上升≥2分。
②脓毒症患者在充分液体复苏下仍存在持续低血压，需使用药物维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg。
③在脓毒症的基础上出现细胞或代谢紊乱：血乳酸（Lac）水平>2mmol/L。
注意：脓毒症休克患者并不一定在早期出现低血压，而组织低灌注可能会在低血压之前发生。
组织低灌注指标：
高乳酸血症 皮肤花斑或毛细血管再充盈时间延长
常见的感染部位有：呼吸系统、胃肠道、泌尿生殖道、皮肤或软组织，这些占据了脓毒症的80%，其中又以肺部感染多见。其他少见的病因有：内置物感染、心内膜炎、脑膜炎、脑炎。
细菌感染是脓毒症常见的病原体，其中革兰氏阴性菌比例为63%，革兰氏阳性菌比例为47%。脓毒症患者可能存在多重感染，并不一定是一种细菌。病毒、真菌、寄生虫也会引起脓毒症，但比例不高。约有50%的患者培养阴性，称为培养阴性的脓毒症（culture-negative sepsis）。呼吸系统经常培养阴性，而泌尿生殖系统培养阳性率较高。
异常的宿主反应对机体自身的伤害作用是脓毒症发生的核心机制。 严重感染是脓毒症的关键环节。 细菌内毒素与炎症介质是脓毒症的重要促进因素。 凝血功能紊乱是发病的重要环节。 肠道细菌/毒素易位与脓毒症及MODS关系密切。 基因多态性的影响。
大部分脓毒症患者会有体温升高，但体温正常不意味着没有脓毒症。免疫抑制、老年患者、长期饮酒的脓毒症患者可能会出现脓毒症诱导的低体温（sepsis-induced hypothermia）。
脓毒症患者有40%会出现低血压。
老年患者可能仅仅会表现出：乏力、躁动、易怒、意识障碍，临床表现非常不典型。
监测血尿常规、乳酸、降钙素原、肝肾功、心肌酶、BNP、凝血功能、血尿渗透压、血气分析。
临床医生面对脓毒症患者的时候，应当留取2套4瓶血培养（厌氧菌、需氧菌），同时留取尿培养、粪便培养、皮肤或软组织分泌物培养等。如果需要，可留取关节液、胸腹水、心包积液等组织液的培养，甚至做骨髓培养。
行胸部影像学检查。如果需要，还需行超声心动图、腹部或盆腔CT检查。
PCT小于0.25ng/ml基本不会考虑细菌性脓毒症。一般来说，细菌感染4小时内，PCT就会上升，在12-48小时内达到高峰。PCT和脓毒症严重程度正相关。PCT半衰期短，可用于评定治疗效果。72小时内PCT降低超过80%提示治疗有效，病死率会降低。
血乳酸水平和脓毒症严重程度正相关，水平越高越严重，预后越差。脓毒症休克乳酸＞4mmol/L，病死率高达80%。乳酸指导的液体复苏能够降低病死率，改善预后。如果乳酸水平在复苏的时候不降低，应当反复评估病情，寻找原因。脓毒症患者应当每4-6小时监测一次乳酸，直至乳酸正常。
注意：仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织氧合和灌注情况，如肝功能不全的患者，血乳酸也可能明显升高。
因此，动态监测血乳酸浓度变化或计算乳酸清除率对于疾病预后的评价更有价值。
其他：G试验和GM试验
CRP
IL-6，8，10
TNF-α
SAA
控制病灶
抗感染
液体复苏
血流动力学支持
呼吸支持
血液净化治疗
抗凝治疗
营养支持
适当镇静镇痛
免疫调理
血糖控制
对脓毒症所致的低灌注或休克患者，推荐在复苏前3h内至少静脉输注30mL/kg晶体液。（弱推荐，低证据质量）
推荐使用动态监测手段来指导液体复苏，如每搏量（SV）、每搏量变异（SVV）、脉压变异（PPV）及心脏超声，而不单单依靠体格检查或静态参数。（弱推荐，低证据质量）
推荐在高乳酸水平情况下，采取以血乳酸为导向的液体复苏。但在早期复苏阶段，应考虑到临床背景和其他原因所致的血乳酸水平升高。（弱推荐，低证据质量）
对成人脓毒性休克患者，推荐将毛细血管再充盈时间（CRT）作为其他灌注指标的补充来指导复苏。（弱推荐，低证据质量）
对使用升压药的成人脓毒性休克患者，推荐将初始MAP复苏目标设为65mmHg，而不是更高的MAP目标。（强烈推荐，中等证据质量）
对需要入住ICU的成人患者，推荐6h内转入（弱推荐，低证据质量）
初始复苏尽管是3h，但仍提倡1h集束化（Bundle）策略：
识别脓毒症后的1h内启动包括监测血乳酸、抗菌药物使用前进行血培养、输注广谱抗菌药物、低血压或血乳酸≥4mmol/L者按照30mL/kg快速静脉输注晶体液、补液时或补液后如仍然为低血压可使用缩血管药物以保持MAP≥65mmHg。
值得一提的是，1h Bundle组成要素的证据均为低等级， 2021版指南将30mL/kg的复苏补液量的意见由“推荐”下调为“建议”，同时也强调并不要求1h内全部完成Bundle。
1.测量乳酸水平，如初始乳酸水平高于2mmol/L则予重复测量
2.在给予抗菌药物前获取血培养
3.给予广谱抗菌药物
4.对于低血压或乳酸水平>/=4mmol/L，开始快速输注30mL/kg晶体液
5.如果患者在液体复苏期间或之后仍处于低血压状态，则启用血管加压药，以维持平均动脉压水平>/=65mmHg
对疑似脓毒性休克或脓毒症的成人患者，推荐在明确诊断的1h内立即开展抗感染治疗。（脓毒性休克：强烈推荐，低证据质量；脓毒症：强烈推荐，极低证据质量）
对未发生休克的疑似脓毒症成人患者，推荐快速评估感染性因素与非感染性因素。（最佳实践声明）
备注：快速评估包括病史采集、临床检查、感染性与非感染性病因筛查，以及针对类似脓毒症情况的紧急治疗。上述评估应尽可能在病情出现后3h内完成，以便探寻患者的感染原因，当脓毒症发生的可能性很高时，应尽快开展抗感染治疗。
对未发生休克的疑似脓毒症成人患者，如果怀疑持续感染存在，应在首次识别脓毒症后的3h内使用抗菌药物。（弱推荐，极低证据质量）
对未发生休克且感染可能性较低的成人患者，推荐延迟使用抗菌药物，并继续密切监测。（弱推荐，极低证据质量）
对怀疑脓毒症或脓毒性休克的成人患者，不推荐以降钙素原（PCT）指导临床评估来决定抗菌药物治疗时机，因其并不优于单纯以临床评估决定抗菌治疗时机。（弱推荐，极低证据质量）
▶▷ 抗菌药物的选择
对MRSA感染高风险的成人患者，推荐使用能有效覆盖MRSA的经验性抗菌药物。（最佳实践声明）
对MRSA感染风险较低的成人患者，不推荐经验性使用覆盖MRSA的抗菌药物。（弱推荐，低证据质量）
对MDR高风险的成人患者，推荐在经验性治疗中联合使用两种不同类型的抗菌药对革兰阴性菌进行覆盖。（弱推荐，极低证据质量）
对MDR风险较低的成人患者，不推荐联合使用两种抗革兰阴性菌的药物进行经验性治疗。（弱推荐，极低证据质量）
一旦明确病原体和药敏结果，推荐不再联合使用两种抗革兰阴性菌药物进行经验性治疗。（弱推荐，极低证据质量）
对真菌感染高风险的成人患者，推荐经验性抗真菌治疗。（弱推荐，低证据质量）
对真菌感染低风险的成人患者，不推荐经验性抗真菌治疗。（弱推荐，低证据质量）
新版指南在使用抗病毒药物方面无明确推荐。
对成人患者，推荐在首次负荷剂量后，采取持续性输注 β- 内酰胺类药物，而非常规短时快速、大剂量静注。（弱推荐，中等证据质量）
对成人患者，推荐根据公认的药代动力学/药效学（PK/PD）原则和特定药物特性来优化抗菌药物给药策略。（最佳实践声明）
对成人患者，推荐迅速识别或排除需要紧急控制传染源的具体解剖诊断，并在医疗条件许可的情况下尽快实施任何必要的感染源控制措施。（最佳实践声明）
对成人患者，推荐在其他血管通路建立后，立即移除可能导致脓毒症或脓毒性休克的血管内通路装置。（最佳实践声明）
适当的感染源控制是Sepsis和Septic Shock管理的关键原则：包括脓肿引流、感染坏死组织清创、潜在感染设备移除，或持续微生物污染源的最终控制。
临床经验表明，如果没有充分的感染源控制，许多严重的症状，即使实施了快速复苏和提供适当的抗菌药物，也无法稳定或改善。
对感染源已得到充分控制的成人患者，在最佳治疗时间尚不清楚的情况下，推荐使用PCT联合临床评估来决定何时停用抗菌药物。（弱推荐，低证据质量）
推荐使用晶体液作为复苏的一线药物。（强烈推荐，中等证据质量）
推荐使用平衡盐溶液而不是生理盐水进行复苏。（弱推荐，低证据质量）
推荐对接受大量晶体液复苏的患者联合使用白蛋白。（弱推荐，中等证据质量）
不推荐使用羟乙基淀粉进行复苏。（强烈推荐，高证据质量）
不推荐使用明胶进行复苏。（弱推荐，中等证据质量）
对初始复苏后仍存在组织低灌注和容量不足的成人脓毒症和脓毒性休克患者，没有足够的证据推荐在复苏的前24h使用限制性液体策略和自由性液体策略。
备注：只有当患者有低灌注迹象时，才进行液体复苏。
备注：在无法获得去甲肾上腺素的情况下，可以将肾上腺素或多巴胺作为替代品。当使用多巴胺和肾上腺素时，应特别注意有心律失常风险的患者。
对使用去甲肾上腺素后MAP水平仍不达标的成人脓毒性休克患者，推荐联合使用血管加压素，而不是增加去甲肾上腺素剂量。（弱推荐，中等证据质量）
备注：在临床实践中，去甲肾上腺素使用剂量为0.25~0.5μg·kg-1·min-1时，通常可以考虑使用血管加压素。
对成人脓毒性休克患者，尽管应用去甲肾上腺素和血管加压素，但MAP水平仍不达标，推荐加用肾上腺素。（弱推荐，低证据质量）
对成人脓毒性休克患者，不推荐使用特利加压素。（弱推荐，低证据质量）
对成人脓毒性休克伴心功能不全的患者，在容量和动脉血压足够的情况下，灌注仍持续不足，推荐在去甲肾上腺素基础上加用多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素。（弱推荐，低证据质量）
不推荐使用左西孟旦。（弱推荐，低证据质量）
对成人脓毒性休克患者，如果医疗条件允许，推荐尽快使用有创动脉血压监测。（弱推荐，极低证据质量）
对成人脓毒性休克患者，推荐在外周静脉通路建立后立即使用血管活性药来恢复 MAP，而不是在中心静脉通路开通后才使用。（弱推荐，极低证据质量）
备注：当通过外周静脉使用血管活性药时，应尽量在短期内使用，并选择肘窝或其附近静脉。
对脓毒症所致低氧性呼吸衰竭（呼衰）的成人患者，建议积极的氧合策略。
推荐使用高流量鼻导管吸氧，而非无创通气。（弱推荐，低证据质量）
与有创通气相比，没有足够的证据推荐使用无创通气。
对脓毒症所致的严重ARDS成人患者，推荐将PEEP的上限目标设为 30cmH2O，而非更高。（强烈推荐，中等证据质量）
对脓毒症所致中重度ARDS成人患者，推荐使用较高的PEEP而不是较低的PEEP。（弱推荐，中等证据质量）
对脓毒症所致呼衰（无ARDS）的成人患者，推荐使用小潮气量通气，而非大潮气量通气。（弱推荐，低证据质量）
当使用肺复张策略时，推荐不要使用PEEP递增滴定策略。（强烈推荐，中等证据质量）
对脓毒症所致中重度ARDS成人患者，推荐每天俯卧位通气时间超过12h。（强烈推荐，中等证据质量）
对脓毒症所致中重度ARDS成人患者， 推荐间歇性使用肌松剂，而不是持续输注。（弱推荐， 中等证据质量）
对脓毒症所致严重ARDS成人患者，常规机械通气失败时，推荐在有条件且经验丰富的医学中心进行静脉 - 静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）治疗。（弱推荐，低证据质量）
对成人脓毒性休克且需要持续使用升压药的患者，推荐静脉应用糖皮质激素。（弱推荐，中等证据质量）
尚无足够证据支持使用血液透析联合血液灌注、血浆置换等血液净化技术。
推荐使用限制性输血策略。（强烈推荐，中等证据质量）
备注：一般将血红蛋白浓度为70g/L作为限制性输血策略的阈值；然而，RBC输注不应仅以血红蛋白浓度作为指导。应充分评估患者的总体临床状况，并对急性心肌缺血、严重低氧血症或急性出血等患者适当放宽输血阈值。
不推荐静注免疫球蛋白。（弱推荐，低证据质量）
存在消化道出血风险的患者，推荐进行应激性溃疡预防治疗。（弱推荐，中等质量证据）
除非存在相关禁忌证，推荐使用低分子肝素进行VTE预防。（强推荐，中等质量证据）
与单独药物预防VTE相比，不推荐联合使用物理预防与药物预防。（弱推荐，低质量证据）
对脓毒症或脓毒性休克所致的AKI，在无明确肾脏替代治疗指征的情况下，不推荐进行肾脏替代治疗。（弱推荐，中等质量证据）
推荐血糖≥10mmol/L（180mg/dl）时，开始胰岛素治疗。（强推荐，中等质量证据）
备注：开始胰岛素治疗后，目标血糖为8~10mmol/L（144~180mg/dl）。
不推荐静注维生素C。（弱推荐，低质量证据）
对成人脓毒性休克患者，如果出现严重代谢性酸中毒（pH值≤7.2）以及 AKI〔AKI协作网（AKIN）评分2分或3分〕，推荐使用碳酸氢钠治疗。（弱推荐，低质量证据）
推荐与患者以及家属讨论治疗的目标与预后。（最佳实践声明）
推荐在适当时候将姑息治疗原则（可能包括基于临床医生判断的姑息治疗咨询）纳入治疗计划，以减轻患者和家属的痛苦。（最佳实践声明）
推荐临床团队提供机会，让患者及家属参与到ICU后诊疗计划以及出院计划的制定中，确保出院计划是可以接受的和可行的。（最佳实践声明）
以前出现严重的器官衰竭才被视为重症感染，现在只要SOFA、qSOFA、NEWS评分达到一定的标准，就可以判定为重症感染（脓毒症），这使得重症感染得到了更早的诊断，实现了早期识别早期治疗，可以说是诊断上的一大进步。
病原微生物诊断技术不断进步，其中包括宏基因组二代测序技术、以症候群导向的基因诊断技术。前者可能做到24-48小时出结果，后者可能6小时左右便检测出结果，使得我们可以从经验性治疗向目标性治疗改变的时间不断缩短。
以往多强调在积极液体复苏治疗后，血压维持不住，再使用血管活性药物。现在的治疗策略则强调在积极液体复苏的同时应用血管活性药物，患者补液量虽然减少，但结局反而出现改善。
人工智能（AI）正在改变临床行为。目前已有一些AI技术用于脓毒症的早期诊断，AKI的预警，可以提早发现这些风险。“这些技术未来有可能成为我们的重要帮手。”
讲者简介
声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！ 编辑：吴梦霞 审核：黄鹏程