双镜联合诊治结石术后输尿管狭窄的体会
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包括先天性发育异常、肿瘤、结核、腹膜后纤维化、医源性损伤（如手术、放疗等）、外伤等。 目前文献报道输尿管结石术后输尿管狭窄的发生率为3%~11%。 Tran等在对29例输尿管狭窄患者的回顾性研究中报道，60%的输尿管狭窄继发于结石，并指出结石嵌顿超过2个月、输尿管损伤穿孔是导致输尿管狭窄形成的重要因素。 病程越长，结石可能嵌顿时间越长，结石摩擦刺激输尿管黏膜发生充血水肿，结石嵌顿时间越长，结石越容易继发输尿管炎性息肉、黏膜水肿，进而导致输尿管组织纤维化和输尿管狭窄发生管壁纤维增生也越严重，输尿管狭窄的风险也越大。 结石越大，嵌顿越明显，有研究表明结石大小是输尿管结石术后发生输尿管狭窄的独立危险因素，这可能与结石长径与输尿管的接触面正相关，其长期在输尿管内嵌顿，容易刺激输尿管黏膜发生充血水肿，导致炎性息肉的形成以及纤维组织的增生，而术中输尿管镜的运用可进一步加重输尿管损伤，继发病理生理变化，从而促进输尿管狭窄的形成。 El-Abd等报道相对于2cm的输尿管结石，大于2cm的结石术后发生输尿管狭窄的风险要高，结石尺寸大于2cm的输尿管狭窄率为4.4%，小于2cm则为0.17%。 结石位置不同，梗阻导致的症状和积水程度也不同，这可能与输尿管管壁内径和输尿管生理狭窄部有关。Li等研究显示在处理输尿管中、下段结石时，钬激光碎石相比气压弹道碎石术后狭窄发生率更高。一项9681例患者回顾研究中，输尿管近端位置的输尿管狭窄发生率为0.9%，中端位置为1.1%，远端位置为0.7%。 嵌顿结石嵌入输尿管壁导致随后的肉芽肿反应和狭窄疾病，在提取输尿管狭窄患者的狭窄部位组织内发现了大量对草酸钙晶体产生反应的巨噬细胞及异物巨细胞，因而嵌入输尿管黏膜的结石碎片可引发炎症反应导致狭窄形成;导致的输尿管水肿，使得术中安全导丝极易穿破输尿管黏膜进而引起黏膜损伤，更容易发生输尿管狭窄。嵌顿时间越长，梗阻继发肾积水和感染可能越明显。 Fam等研究URL治疗输尿管嵌顿性结石术后输尿管狭窄的发生率为14.2%~24.0%，高于平均水平。 体外冲击波碎石治疗的作用机制是通过空泡效应对结石进行粉碎，结石碎裂产生的冲击力使一些微小结石颗粒嵌入黏膜，引起坏死脱落，结石作为异物刺激引起黏膜炎症，且结石碎片在下降过程中也会对输尿管黏膜产生伤害，当输尿管壁损伤到一定程度时可能会伴发瘢痕形成，从而继发输尿管狭窄。目前报道ESWL术后输尿管狭窄发生率为7.8%~8.62%。 通过探杆的作用将结石击碎，其一般最大能量波及范围是2mm，对输尿管黏膜的损伤也相对较小。目前国内报告总结研究发现，输尿管气压弹道碎石术后并发输尿管狭窄的概率为1%~5.14%。 钬激光波长2.1μm，是脉冲式激光，产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。由于钬激光的局部高热，虽然辐射深度约0.5~1.0mm，但可造成输尿管黏膜的局部热损伤，局部组织温度升高可导致蛋白质或酶变性坏死，局部纤维化及狭窄形成。 目前文献报道腹腔镜输尿管切开取石术后输尿管狭窄的总体发生率低于输尿管镜手术或经皮肾镜手术，其术后输尿管狭窄率为0.97%~1.5%。 UPJ整形术狭窄病变处易定位。 结石术后局部粘连炎症重，输尿管狭窄段难以确定病变部位。 输尿管成形前经软镜精确定位狭窄部位。 直观了解成形情况，方便安置双J管。 患者左输尿管上段结石术后输尿管狭窄，反复感染继发尿源性脓毒血症，合并糖尿病及右肾多发结石。 术前CT 1、精准确定狭窄部位，避免损伤正常输尿管，降低手术难度。 2、根据狭窄程度和原因，选择合适的手术方式，如狭窄段切除吻合术、自体组织修补。 3、严格遵循无菌操作原则，减少术后感染的风险。 4、术中密切观察患者的生命体征变化，确保手术安全。 术中彻底止血，术后密切观察出血情况，必要时给予止血药物或输血治疗。 术前控制感染，术后通畅引流、应用抗生素。 术中确保无张力吻合输尿管，引流管保持通畅，及时观察引流量和性质。 输尿管结石术后是否发生输尿管狭窄与结石病程长短、大小、位置、嵌顿程度及手术时间、碎石工具及手术并发症有关。 讲者简介 指导老师 参考文献（请上下滑动查看）： YAM WL，LIM S，NG KS，et al. Is there still arole of balloon dilatation of benign ureteric stricturesin 2019？ Scand J Urol，2020，54（1）：80-85. TRAN H，ARSOVSKA O，PATERSON RF，etal.Evaluation of risk factors and treatment options in67patients with ureteral stricture disease at a single in⁃stitution. Can Urol Assoc J，2016，9（11/12）：E921-E924. 杨亮.钬激光碎石术治疗输尿管结石后发生输尿管狭窄的危险因素分析.临床和实验医学杂志，2015，13（14）：1210-1212. 刘 跃 闻，李 建 中，周 亚 军，等 . 输 尿 管 镜 钬 激 光 碎 石术后继发输尿管狭窄的危险因素分析 . 临床泌尿外科杂志，2019，34（8）：621-624. EL-ABDAS，SULIMANMG，ABOFARHAMO，et al.The development of ureteric strictures afterureteroscopictreatmentforuretericcalculi：Along-termstudyattwoacademiccentres.ArabJUrol，2014，12（2）：168-172. LI L，PAN Y，WENG Z，et al. A prospective randomized trial comparing pneumatic lithotripsy andHolmium laser formanagement of middle and distal ureteral calculi. J Endourol，2015，29（8）：883-887.PEREZ CASTRO E，OSTHER PJ，JINGA V，et al. Differences in ureteroscopic stone treatment and outcomes for distal，mid-，proximal，or multiple ureteral locations：the Clinical Research Office of the Endourological Society ureteroscopy global study Eur Urol，2014，66（1）：102-109. FAM XI，PRAVEEN S，HO CCK，et al. Ureteral stricture formation after ureteroscope treatment of impacted calculi：A prospective study. Korean J Urol，2015，56（1）：63-67. 陈静. 体外冲击波碎石治疗输尿管结石后发生输尿管狭窄的危险因素探究 . 中国继续医学教育，2017， 9（8）：107-109.高永涛，王岩 . 输尿管结石行体外冲击波碎石治疗后发生输尿管狭窄的危险因素分析 . 现代泌尿外科 杂志，2014，19（6）：384-386. KOSTAKOPOULOS A，STAVROPOULOS NJ，PICRAMENOS D，et al. The Swiss lithoclast：an ideal intracorporeal lithotripter. Urol Int，1995，55（1）：19-20周静伟，徐旭，尹招琴，等 . 强激光对组织热损伤过程的数值模拟与实验研究 . 中国激光，2005，1（1）：139-144. TRAXER O，THOMAS A. Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from insertion of a ureteral access sheath during retrograde intrarenal surgery. J Urol，2013，189（2）：580-584.ULVIKØ，HARNESHAUG JR，GJENGSTØ P. Ureteral strictures following ureteroscopic stone treatment. J Endourol，2020 Oct 21. doi：10.1089/ end.2020.0421. Online ahead of print. WANG K，WANG G，SHI H，et al. Analysis of the clinical effect and long-term follow-up results of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy in the treatment of complicated upper ureteral calculi（report of 206 cases followed for 10years）Int Urol Nephrol，2019，51（11）：1955-1960. ULVIKØ，HARNESHAUG JR，GJENGSTØ P. Ureteral strictures following ureteroscopic stone treatment. J Endourol，2020 Oct 21. doi：10.1089/ end.2020.0421. Online ahead of print. KILINÇ MF，DOLUOĞLUÖG，KARAKAN T， et al. The effect of ureteroscope size in the treatment of ureteral stone：15-year experience of an endoscopist. Turk J Urol，2016，42（2）：64-69. LAZAROU G，RAHIMI S，CUI N，et al. Endoscopic balloon dilation in the management of ureteral stricture after urogynecologic surgery：a case report.J Reprod Med，2012，57（1/2）：89-92. 声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！ 编辑：吴梦霞 审核：黄鹏程
双侧狭窄可导致尿毒症表现，如恶心、呕吐、贫血等。
输尿管肾盂造影等特殊检查。
术中双镜联合展示
