手术视频 | 开放前列腺癌根治术+盆腔淋巴结清扫术

本期第六届“探界·达人秀”泌尿青年医师手术&案例大会“最佳手术视频”由中山大学附属肿瘤医院杨振宇医师分享“开放前列腺癌根治术+盆腔淋巴结清扫术”手术技巧的精彩讲解，欢迎关注！

杨振宇 医师

中山大学附属肿瘤医院泌尿外科，主治医师。

美国匹兹堡大学医学中心，联合培养博士。

中山大学附属肿瘤医院前列腺癌MDT团队秘书。

中国医药教育协会医疗机器人发展促进分会委员。

手术：开放前列腺癌根治术+盆腔淋巴结清扫术

病例介绍

病例资料

患者：郑XX，男性，57岁。

“体检发现PSA升高1个月，确诊前列腺癌10天”就诊。

2025年4月体检发现PSA升高，tPSA5.84ng/ml。2025-4-25前列穿刺活检提示：前列腺癌。夜尿2-3次，无其他不适。

既往史：体健。

家族史：母亲患肺癌。

直肠指诊：前列腺I度增大，未扪及结节，直肠壁软，肛门括约肌张力正常。IPSS评分7分；IIEF-5评分8分。

穿刺前MRI

穿刺前前列腺MRI提示：未见异常信号灶，前列腺轻度增生。

穿刺病理结果

前列腺穿刺病理会诊提示：前列腺癌，腺泡型腺癌；Gleason评分：3+4=7分，ISUP Grade 2，8/12阳性，肿瘤最大占比70%。

左侧叶：3/6针阳性

右侧叶：5/6针阳性

前列腺癌，腺泡型腺癌

Gleason评分3+4=7分，ISUP Grade 2

cT1cN0M0，中危

开放前列腺癌根治术+盆腔淋巴结清扫术

1、开放前列腺癌根治术在本中心一般采用腹膜外入路，行下腹部正中切口，进入后首先分离腹膜外间隙，这个患者是中危，进行了扩大盆腔淋巴结清扫，在清扫过程中，盆腔里小血管通常来说比较多，尤其是在清扫髂内区域时，及时处理一般不会有太多出血。

2、淋巴结清扫范围包括髂外、闭孔以及髂内区域，髂外区域只是清扫髂外血管内侧。对于髂外血管外侧区域没有再进一步清扫，主要是考虑到患者是预后良好的中危，这个区域的淋巴结通常来说发生转移比较少见的，另外如果这个地方做清扫，患者术后发生下肢水肿以及阴囊水肿的风险相对来说会更高，影响患者术后的生活质量。清扫过程中注意保护好闭孔神经，清扫完髂内区域进行彻底的止血。

3、打开盆底筋膜，个人习惯是进行冷刀，如果层面比较好，使用冷刀对于患者盆底肌肉的损伤相对来说更小。用一个特殊的抓钳来处理缝扎DVC，采用的是倒刺线，抓钳中间是一个空心，比较好抓取DVC，预先将DVC进行处理后，后面在离断DVC时，可以避免比较多的出血。

4、打开膀胱颈，要正确识别膀胱颈的位置，以免膀胱颈打开太大或是切到前列腺内部。这里未特意保留樱桃小嘴，以前普遍认为保留樱桃小嘴对于术后控尿更有帮助，但是现在越来越多专家认为它对术后控尿帮助不大。接下来是打开膀胱颈后唇，沿着前列腺与膀胱颈之间间隙进去，看到脂肪间隙的话层面就是正确的。沿着这个层面走，游离输精管和精囊腺，分离精囊腺时通常会看到精囊动脉，预先进行处理可以避免比较明显的出血。

5、打开狄氏筋膜，采用冷刀慢慢将狄氏筋膜剪开，进行筋膜外切除，之所以选择筋膜外切除，一是患者害怕切缘阳性，要求尽可能切除干净，二是尽管患者比较年轻，但勃起功能本身不太好，术前IIEF评分为8分，保留勃起功能可能没有太大意义。处理侧韧带是采用缝扎侧韧带的方法。对于不保留勃起功能的这部分患者，不管是能量或是冷刀处理，不会有太大的差别；但如果是保留勃起功能，采用冷刀处理对患者会更好一些。采用逐步分离，由基底部来逐步分离到尖部，继续缝扎侧韧带，靠近尖部时不好再进行缝扎，直接剪刀剪开，一般不会出血太多。

6、离断和缝合DVC：前列腺直肠之间间隙分离好后，离断DVC，将之前缝合DVC的缝线拉紧，基本上离断DVC时不会有明显的出血，在离断DVC时尽可能多保留DVC的结构，离断完后用原先的倒刺线继续对DVC进行加固缝合。

7、游离膜部尿道：目前越来越认为膜部尿道的长度对于患者术后的控尿是有帮助的，所以前列腺癌根治术时尽可能给患者保留较长的膜部尿道，采用冷刀，钝性、锐性结合的分离，避免损伤尿道；尿道后壁进行钝性分离，对避免损伤直肠有一定帮助。

8、打开尿道前壁，把尿道的两侧壁和前壁先离断，尿道后壁先保留、不离断，起到牵引的作用，为吻合尿道提供帮助，避免尿道回缩。吻合尿道采用6针间断缝合的方法，先缝合尿道1、3、9、11点方向，离断尿道后壁、完整切除前列腺，离断时注意不要损伤直肠。进行直肠测漏，判断是否有直肠损伤。然后缝合尿道5点和7点方向，采用从外往内缝合的方法，尽可能把尿道黏膜缝合到，以免术后发生狭窄。

9、进行膀胱颈重建，采用“反网球拍样重建”。重建前放置了两根输尿管导管，一是避免在重建时缝合到输尿管开口，另外也可以检测淋巴结清扫是否有损伤输尿管，重建完后将输尿管导管取掉，进行尿道膀胱颈吻合。吻合完后进行打结，首先进行打结的是尿道前壁的两针——1点和11点方向，因为这两针带了比较多的耻骨前列腺韧带的结构，打结时可提供更多的张力，避免尿道撕裂。打结完后进行膀胱测漏，往膀胱内注水，判断有无膀胱损伤。