2025AUA《男性慢性盆腔疼痛的诊断与管理指南》| 方法学与初步评估 I
编者按
2025年美国泌尿外科协会（AUA）发布的《男性慢性盆腔疼痛的诊断与管理指南》聚焦于慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（CP/CPPS）和慢性阴囊内容物疼痛（CSCP）的评估与治疗。该指南基于系统性文献回顾和多学科专家共识，旨在为临床医生提供循证医学支持。 上一期：2025AUA《男性慢性盆腔疼痛的诊断与管理指南》| 引言（INTRODUCTION）（点击即可跳转阅读） 本指南范围的确定以及为指南声明提供依据的最终系统评价的评估，是与男性慢性盆腔疼痛指南专家组协同完成的。系统性综述由俄勒冈健康与科学大学（OHSU）太平洋西北循证实践中心的独立方法学团队提供方法学支持。 专家组由美国泌尿外科协会教育与研究公司（AUAER）于2023年成立。美国泌尿外科协会（AUA）的实践指南委员会（PGC）遴选出专家组主席，主席随后通过公开提名程序任命了其他专家组成员，确保专家组成员涵盖泌尿外科、物理治疗、神经学、疼痛管理及患者代表等多学科领域。专家组经费由美国泌尿外科协会提供，成员无薪酬。 为指南声明提供依据的系统评价，基于Ovid MEDLINE数据库（1946年至2023年6月6日）、Cochrane对照试验中心注册库（截至2023年5月）以及Cochrane系统评价数据库（截至2023年5月）的检索，然后通过人工筛查相关文献的参考文献补充检索。研究纳入和排除研究的标准基于关键问题以及感兴趣的PICOTS要素。2024年6月使用相同标准进行了更新检索以纳入新发表文献。 筛选出的研究描述了体格检查、实验室检查、影像学检查以及问卷或其他工具在评估慢性盆腔疼痛患者时的诊断效用。与其他一些具有客观参考标准的疾病不同，本指南中描述的疾病主要基于症状进行诊断。 在治疗方面，该评价聚焦于专家组确定的针对每种慢性盆腔疼痛疾病的高优先级干预措施。干预措施的结局指标包括美国国立卫生研究院慢性前列腺炎症状指数（NIH-CPSI）及其子评分（疼痛、排尿症状和生活质量）、其他疼痛和泌尿症状的测量指标、勃起功能、治疗反应的可能性以及不良反应。该评价纳入了随机试验、非随机试验以及比较队列研究，这些研究对纳入的干预措施与安慰剂、治疗无效、常规治疗、不治疗或其他纳入的干预措施进行了比较。 对低强度体外冲击波疗法（ESWT）与治疗无效或无ESWT治疗的试验进行了随机效应Mate分析。由于研究数量较少、干预措施存在异质性以及方法学上的局限性，其他干预措施的证据不适合进行Mate分析，因此进行了经验性总结。该系统评价还进一步补充了对已发表的Cochrane关于慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征干预措施的综述的回顾，这些干预措施被小组归类为低优先级。这项补充工作总结了已发表的Cochrane综述的研究结果。 对于符合纳入标准的研究，由一名研究人员提取有关研究设计、年份、研究地点、国家、样本量、纳入标准、干预措施的剂量和持续时间、研究人群特征、结果以及资金来源的信息。由第二名研究人员对数据提取内容进行准确性审核，如有分歧则通过讨论达成共识来解决。 本节校对专家：刘津念 江苏省中医院重庆医院（重庆市永川区中医院） 由于针对特定干预措施及对照的研究数量有限（体外冲击波疗法[ESWT]除外），多数证据不适合进行Meat分析。对于ESWT与治疗无效/无任何治疗的比较，俄勒冈健康与科学大学（OHSU）综述团队采用Stata/SE 16.1的随机效应模型，比较ESWT与治疗无效/无任何治疗的以下指标差异： - 慢性前列腺炎症状评分表（NIH-CPSI）总分（0-43分） - 疼痛评分（NIH-CPSI疼痛评分表0-21分或视觉模拟量表[VAS] 0-10分） - 排尿症状评分（NIH-CPSI排尿症状评分表0-10分或国际前列腺症状评分[IPSS] 0-35分） - 生活质量评分（QOL）（NIH-CPSI QOL表0-12分） - 勃起功能（国际勃起功能指数[IIEF] 0-75分或简化版IIEF-5[5-25分]） 治疗结束时（含治疗后1周内）、治疗后4周、8-9周、12-13周、20-26周及52周。 - NIH-CPSI总分和QOL评分采用均数差（MD） - 疼痛、排尿症状及勃起功能因评估工具不同，采用标准化均数差（SMD） - 异质性检验通过Q检验和I²统计量评估，并按以下分层： - 研究偏倚风险（低/中 vs 高） - NIH CP/CPPS分型（仅IIIB型或IIIA+IIIB混合型） - ESWT类型（聚焦式 vs 放射式） - 是否使用治疗无效对照 - 是否联合标准化治疗方案 1. 异常数据排除：某试验在4周、12-13周和20-26周时对照组数据与基线值完全相同（极不可信），主分析中排除，但通过敏感性分析评估其影响。 2. 发表偏倚检测：当Mate分析≥8项试验时，采用漏斗图Egger检验（通常建议≥10项，但因研究数量不足，结果需谨慎解读）。 采用GRADE系统评估关键问题的证据质量，GRADE将证据分为高、中、低、极低四级，依据偏倚风险、不一致性（研究间异质性） 、间接性（证据与临床问题的关联度）、不精确性（置信区间宽度）、发表偏倚综合判断。若研究间的混杂因素可能导致效应值高估，则降级证据质量；若证据显示大效应或混杂因素可能削弱效应，则可升级证据质量。 AUA采用三级证据强度体系来支撑循证指南声明。表2总结了GRADE分类、定义及其与AUA证据强度类别的对应关系。简而言之，GRADE中的高确定性对应AUA的A类证据强度，中等对应B类，而低和极低强度则对应C类。 AUA将证据等级划分为三个级别：A级（如设计严谨且具有高度普适性的随机对照试验[RCTs]，或具有高度一致性结果的极强观察性研究）、B级（如存在程序或普适性缺陷的RCTs，或具有中等强度且结果一致的观察性研究），以及C级（如存在严重程序或普适性缺陷的随机对照试验，或样本量极小、结果不一致、样本量不足或其他可能干扰数据解读问题的观察性研究）。根据定义，A级证据代表专家组具有高度确定性的证据，B级证据代表专家组具有中等确定性的证据，而C级证据则代表专家组具有较低确定性的证据。 表2.AUA证据分级
AUA命名系统明确将声明类型与证据强度等级、确定性水平、效益或风险/负担的规模，以及专家组对效益与风险/负担平衡的判断相联系（表3）。强建议是指导性声明，指出当净效益或净危害显著时，应采取行动（效益大于风险/负担）或不应采取行动（风险/负担大于效益）。中等建议是指导性声明，指出当净效益或净危害处于中等程度时，应采取行动（效益大于风险/负担）或不应采取行动（风险/负担大于效益）。条件性建议是非指导性声明，适用于证据表明不存在明显净效益或危害，或效益与风险/负担之间的平衡尚不明确的情况。
表3. AUA术语表，将声明类型与确定性水平、受益或风险/负担的幅度以及证据强度联系起来
在证据存在空白时，专家组会通过修改后的德尔菲技术达成共识后，以临床原则或专家意见的形式提供指导。临床原则是指泌尿科医生或其他临床医师普遍认可的临床护理组成部分陈述，可能或不可能有医学文献支持。专家意见则是基于成员临床培训、经验、知识和判断达成共识的陈述。
需要指出的是，系统综述中包含关于盆腔疼痛病史/检查/影像等诊断准确性的问题。然而，这些研究存在方法学局限，包括缺乏标准化参考标准、多数研究仅比较不同检测手段，以及研究方法本身存在缺陷。因此，关于筛查和评估的许多陈述都是基于共识的。
AUA进行了全面的同行评审流程，确保文件由熟悉男性慢性盆腔疼痛领域的专家进行审阅。除美国大学协会（AUA）专业指导委员会（PGC）、科学与质量委员会（SQC）及董事会（BOD）的评审人员外，该文件还接受了外部内容专家的审核。此外，AUA官网于2024年4月18日至6月1日期间开放评审申请通道，方便其他相关方获取文件副本进行审阅。
通过AUA会员渠道和患者权益倡导平台发布多轮通知，进一步推动文件公开供审阅。草案已分发给88位同行评审专家，所有匿名评审意见均提交专家组审议。最终共有35位评审人员提出意见，评审流程共收到634条反馈。经讨论评议后，专家组对草案进行了必要修订。文件定稿后，正式提交至AUA专业指导委员会、科学与质量委员会及董事会进行最终审批。
本节校对专家：刘津念 江苏省中医院重庆医院（重庆市永川区中医院）
指南涵盖的男性慢性盆腔疼痛疾病的诊断概述见图2。 图2：男性慢性盆腔疼痛疾病的诊断
CP/CPPS：慢性前列腺炎/慢性盆腔疼缩综合征；CSCP：慢性阴囊内容物疼痛；EMG：肌电图；IC/BPS：间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征；PFM：盆底肌；PEPT：盆底物理治疗；PVR：残余尿
1.在对慢性盆腔疼痛病患者的初步评估中，临床医生应完成以下内容：在对慢性盆腔疼痛患者进行初步评估时，临床医生应包含全面的病史采集、完整的症状回顾、体格检查及实验室检查，以记录慢性盆腔疼痛的症状和体征。作为盆腔疼痛初步评估的一部分，临床医生应筛查并发的盆腔病变，并排除其他可能引起患者症状的易混淆疾病。（临床原则）
全面的病史采集
症状的系统性回顾（包括起病情况、持续时间、疼痛部位及性质、加重/缓解因素）；
泌尿生殖系统相关症状（如储尿/排尿症状、性功能障碍或勃起功能障碍）；
体格检查及实验室检查：（尿常规、中段尿培养等），以明确慢性盆腔疼痛的症状与体征。
表4：慢性前列腺炎／慢性盆腔疼痛综合征（CP/CPPS）的混淆疾病
表5：阴囊病理学的鉴别诊断
许多慢性盆腔疼痛的男性患者可能合并多种疾病。例如，在CP/CPPS或男性IC/BPS中，患者可能患有合并慢性重叠疼痛疾病，如IBS、纤维肌痛、慢性疲劳综合征、偏头痛、颞下颌关节紊乱和慢性腰背痛，这些疾病又与小纤维神经病变相关。
胃肠道症状的回顾应评估腹痛、便秘、腹泻以及排便相关性疼痛/不适。风湿免疫系统应评估肌肉疼痛、关节疼痛和慢性疲劳。神经系统应评估神经学疾病和症状（例如：慢性背痛、腿部或骨盆/会阴麻木、神经根病变、疑是卡压的外周神经分布区疼痛，视力改变、脊柱病理、多发性硬化症）。心理评估应包括焦虑、抑郁、创伤史（含性创伤或早期童年创伤事件）及生活压力对疼痛的加重作用。
虽然这些非泌尿系统疾病的评估超出了泌尿科常规诊疗范围，但对慢性盆腔疼痛的诊疗息息相关。在对有相关症状的患者，临床医生应考虑尽早转诊至其他专科，如胃肠病学、结直肠外科、物理治疗、骨科、神经学、物理医学和康复（PM&R）、风湿病学和心理学/精神病学。
腹部、盆腔和生殖器检查：检查外生殖器和阴囊，以排除肿块、硬结、鞘膜积液、疝或皮肤病变（阴囊疼痛需鉴别疾病见表5）。
直肠指检（DRE）：评估前列腺结节或压痛。包括触诊盆底是否存在PFM 压痛和位置（见指南声明5）。
神经学检查：应评估疼痛的神经学原因，并至少包括观察疼痛的皮肤分布、姿势和步态异常。
基本的实验室检查应包括尿液分析（UA）和中段尿培养。 如果存在血尿（定义为≥3个红细胞/高倍视野），应根据AUA/SUFU微量血尿指南进行血尿的风险分层评估。建议采集中段尿液进行培养。可使用膀胱扫描仪评估残余尿量。
2. 临床医生可采用以下标准化量表评估疼痛程度、尿路症状和生活质量（临床原则）
经验证的问卷可用于评估基线和治疗后的疼痛水平、尿路症状、症状困扰和生活质量。
GUPI（泌尿生殖疼痛指数）：基于NIH-CPSI修订，包括两个关于膀胱充盈时疼痛和排空时疼痛缓解的额外问题，可用于评估CP/CPPS和IC/BPS症状。GUPI包含三个方面，分别评估疼痛、尿路症状和生活质量。
LURN SI-10量表： (下尿路功能障碍的10项症状）可用于评估尿潴留和排尿症状（如急迫性、频率、夜尿、尿流慢）。与AUA-SI（美国泌尿协会症状指数）或IPSS (国际前列腺症状评分）不同，LURNSI-10还特别纳入了膀胱充盈时疼痛（常见于IC/BPS）和急迫性尿失禁情况（少见于IC/BPS），这些症状也有助于鉴别IC/ BPS的特征。
性功能评估工具推荐：
· 男性性健康量表（SHIM）：可用于量化勃起功能障碍（ED）的严重程度（证据58）。SHIM为国际勃起功能指数（IIEF）的5项简版量表。
慢性阴茎疼痛评估工具：
· 慢性阴茎痛症状指数（COSI）：已开发并经过验证，用于评估慢性阴囊/盆腔疼痛（CSCP）患者的疼痛程度、尿路症状及生活质量。
本节校对专家：张建强—南宁市第九人民医院
声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！ 编辑：吴梦霞 审核：黄鹏程