导尿管置入困难怎么办？小小导尿也有大学问！

导尿是临床最基础的操作之一。然而，导尿管“插不进”和“拔不出”偶有发生。它不仅影响患者舒适度和治疗进程，处理不当更可能导致血尿、假道形成甚至尿道狭窄。

导尿管有单腔、双腔、三腔导尿管，材质有乳胶、橡胶、硅树脂或聚氯乙烯(PVC)，并有不同尺寸。

对于短期导尿管插入术，乳胶或橡胶导尿管是优选，因为它们的可用性和低成本。硅氧烷是相对惰性的，并且随机对照试验(RCT)已经证明硅氧烷比乳胶导尿管诱发更少的组织炎症。对于长期留置导尿管，硅胶优于乳胶导尿管。硅胶导尿管更硬，遇到阻力时更不容易屈曲。亲水涂层导尿管湿润后润滑效果更好。

操作人员应熟练掌握导尿的相关知识、尿道解剖结构，并选择合适的导尿管型号。

导尿前需了解尿潴留的过程，既往病史、手术史，首次导尿情况，进行简单的下腹部及生殖器查体是必须的。了解病人情况有助于决定选用导尿管的材质和型号。

对前列腺增生患者来说一般橡胶导尿管硬度偏低，容易反折，选择材质较硬的硅胶导尿管并充分麻醉和润滑可提供成功率；尿道手术或前列腺手术后患者，下腹会阴部可见手术瘢痕，需准备较细尿管以防尿道狭窄；膜部以下尿道结石患者可通过尿道触诊和直肠指检明确，进而选择硅胶尿管导尿并准备尿道探子探查。

麻醉可以减轻疼痛和不适感，润滑可以降低阻力，麻醉和润滑很重要。疼痛引起尿道括约肌痉挛增加阻力，阻力增加需加大插导尿管的力度，形成恶性循环。

常用的麻醉药品有利多卡因制剂、丁卡因制剂、奥布卡因制剂，还有兼顾麻醉和润滑的制剂。注入麻醉药品后要等待5分钟左右待麻醉起效。

临床常用的润滑剂有油性润滑剂、水溶性润滑剂、含表面麻醉剂的润滑剂等。天然乳胶材质的导尿管，推荐使用水溶性润滑剂，应尽量避免使用石油基质润滑剂，如液状石蜡、凡士林等。超滑导尿管的超滑涂层也可明显降低阻力。

患者情绪紧张、疼痛刺激引起括约肌痉挛。导尿前和患者沟通，缓解患者紧张情绪。插导尿管前注入麻醉药，待麻醉药起效后再开始插导尿管。

女性患者最好采用青蛙腿位置。女性尿道短而直，留置尿管容易，一般不会导致导尿失败。但女性病人可能因未能充分暴露尿道口或未能找到尿道口致使误插入阴道。

(1)老年女性的尿道外口由于生理性萎缩，易出现隐匿性尿道口；

(2)盆底肌肉松弛及阴道前壁脱垂，使短缩的尿道外口凹入阴道内而致尿道外口多位于阴道前壁处；

(3)阴蒂凹陷形似尿道外口；

(4)女性激素不足可使尿道口周围胶原纤维增生致尿道梗阻和尿道口狭窄；

(5)导尿时光线不足而显露不清；

(6)肥胖、体位没摆好，没有充分暴露。

尿道外口萎缩见于老年女性患者，尿道口不在正常部位，而是位于阴道前壁，上推局部黏膜即可找到尿道外口。

尿道外口肿瘤堵塞，见于老年女性宫颈癌患者，尿道及阴道口均为肿瘤侵犯，组织溃烂，结构不清。

老年男性前列腺增生是尿道梗阻中最多的，原因在于增生的前列腺使后尿道变长并阻力增加；增生的前列腺向下推挤尿道，使耻骨下弯角度缩小、膜部管径缩小，尿管通过时在尿道膜部无法“拐弯"前进。

面对双重困难时，如果强行暴力操作可致尿道损伤甚至形成假道，患者疼痛难忍，最终导尿失败，此时，充分的麻醉和润滑是先决条件，硬质尿管是基础，遇到阻力时缓慢旋转尿管并逐渐增加推力，使尿管“滑”过膜部前进。在为前列腺增生的患者插尿管时，可用手指在直肠内托起导尿管的尖端后继续插入，有可能通过前列腺部尿道。

尿道结石对于排石困难、不伴有尿道狭窄或憩室等病变的、位于前尿道小而光滑的结石，可用手将结石轻轻挤出尿道外口，或者用血管钳经尿道外口伸入将结石取出，切忌使用暴力，以免损伤尿道。

对于后尿道结石及无法从尿道外口取出的结石，可以将结石轻轻推入膀胱，再按膀胱结石处理，可以导尿管或者尿道探子推结石，推结石前充分润滑或者膀胱镜下将结石推回膀胱再留置导尿管。

首诊尿道狭窄患者，可先尝试F8~F12导尿管导尿，必要时尿道探子探查并扩张，无论尿道探子还是金属导尿管的操作都必须由有经验的泌尿外科医师进行，在充分麻醉和润滑下，根据尿道情况选择适当管径的导尿管。

正常尿道从F16/F18开始，狭窄尿道从F10/F12开始，每次增减F1~F2号，进入前尿道以尿道探子重力滑行为主，膜部附近下压探子，头端紧贴尿道黏膜背侧前进，切忌暴力推进，调整多次仍无法前进，有条件时可予输尿管镜探查尿道，狭窄轻者可直视下扩张，在导丝或输尿管导管引导下留置尿管，否则，予耻骨上膀胱穿刺造瘘。

诊断性导尿对于试插导尿管困难或失败提示存在尿道损伤，仍有争议。通常逆行尿道造影前应避免盲插导尿管操作中，因它可使部分裂伤成为完全断裂，加重出血，并易造成血肿继发感染。但目前临床仍有使用，因为对于部分裂伤的患者在紧急情况下若一次试插成功则可免于手术。

应用诊断性导尿应注意以下几点：①应由经验丰富的医师在严格无菌条件下选用较软的导尿管经充分润滑轻柔缓慢的插入；②一旦导尿成功，应固定好导尿管并留置，切勿轻率拔出；③如导尿失败，不可反复试插；④如尿道完全断裂，不宜使用。试插导尿管前需充分麻醉和润滑。

导尿管前检测导尿管是否通畅，球囊是否破损。

无菌水已被证明是最佳的球囊填充溶液，尤其是如果尿管需要保留几天或更长时间(Sharpeetal,2011)。虽然没有最终性结论证明，生理盐水或含葡萄糖的溶液理论上可以通过沉淀物而封闭球囊管道。

将润滑剂冷却至4℃后使用比在室温或体温下使用更能显著降低疼痛感，这可能是由于冷冻镇痛作用。

最新的美国心脏协会指南不再建议感染性心内膜炎患者，或是心脏病风险度最高的患者常规接受任何泌尿生殖器操作。

在尿道完整的情况下，尿道内使用利多卡因的安全性已得到很好的证实。注射剂量高达550mg(约27ml2%利多卡因润滑剂)后，通过完整黏膜全面摄取利多卡因达到极低的峰值浓度，并未达到毒性水平。

然而，已有报道发现患者存在尿道黏膜屏障破坏的情况下，使用利多卡因凝胶可引起中毒，导致在几分钟内血清中达到高峰值浓度。患者可出现的症状是混乱、嗜睡、癫痫发作、定向障碍和过敏性休克。

使用方式上，临床研究常采用将5~10ml利多卡因凝胶或3~5ml 2%盐酸利多卡因注射液，还有用5ml 1%利多卡因加5ml润滑剂加压挤入尿道(过敏患者慎用)，再压闭尿道口，保持阴茎直立约2~5分钟时间，使药液保存其间并待麻醉药充分吸收、润滑后按男性常规导尿法进行。

当插管过程中遇困难时，可保留导尿管在尿道内，再次用利多卡因及导尿管表面润滑剂经尿管引流端注入尿道内，再继续插管。

对于既往没有泌尿系疾病史，没有尿路异常风险且没有过敏史的成年患者，最初尝试经尿道膀胱导尿术的最佳导尿管是16Fr乳胶直尖头导尿管。

尿管要有一定的硬度，太软难以插入，太硬则容易出现假道，故可选用配有软导丝的尿管，也可将4F的输尿管导管或硬导丝插入尿管内作支架，便于插入。

对前列腺增生患者还可以选择前列腺尿管，其前端有翘头(单腔或双腔)，F16~18，硅胶的，有一定硬度。

如果无法通过导尿管，则使用膀胱软镜评估尿道的尺寸，狭窄，假通道或膀胱颈狭窄。如果成功进入膀胱，则可以置入导丝并沿着导丝放入Councill导尿管。如果有明显狭窄并且不能用较小的导尿管插入尿道，则可通过膀胱镜直视下将导丝通过狭窄段并进入膀胱，并进行尿道扩张以允许放置足够大小的导尿管。

整个导尿管引入阴茎，直至导尿管和球囊阀的分叉。如果膀胱不是空虚状态，应观察到尿液自发引出。如果没有出现自发性尿液引出，可轻轻按下耻骨上区域或灌注少量无菌透明液体并用注射器吸出导管以促进尿液引流。导尿管的内腔可能会被润滑剂凝胶、脓液或血液阻塞。如果在这种操作之后没有发生排尿，则膀胱可能是空虚状态或导尿管插入错误位置。

将所尝试未成功导尿的尿管拔出，并评估导尿管尖端是否存在血液。如果导尿管尖端是干净的，下一个选择是使用14Fr或16Fr硅胶导尿管，因为它更硬，可以更有效地通过轻微阻力。如果导尿管尖端存在血液，则可能存在假通道，并且应该使用带有尖头的导尿管进行下一次尝试。假通道最常见于尿道膜部，这是尿道最脆弱的部分，可以在前列腺的顶端经直肠触诊。可以尝试用示指直接引导导尿管越过假通道。如果经直肠引导不利于通过，并且如果尿道的口径允许，则可以尝试在假通道中放置小口径导尿管(10Fr或12Fr)。这可能会关闭假通道并允许第二次经尿道导尿管进入膀胱。

不能确认尿管进入膀胱，打水囊困难也是导尿遇到的常见问题。插管后无尿液引出或尿液引流不畅，不能确定尿管是否在膀胱内时应调节尿管深度和位置，不能草率地向气囊内注入液体，否则易导致尿道损伤。

建议仅在经验丰富的医师手中使用尿道探子，且仅在没有膀胱镜引导的情况下使用。

如果所有尿道导管插入术（包括灵活的膀胱镜检查指导）均未成功且没有绝对禁忌证，则应考虑耻骨上造口置管。