2025AUA《男性慢性盆腔疼痛的诊断与管理指南》| 初步评估 II
编者按
2025年美国泌尿外科协会（AUA）发布的《男性慢性盆腔疼痛的诊断与管理指南》聚焦于慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（CP/CPPS）和慢性阴囊内容物疼痛（CSCP）的评估与治疗。该指南基于系统性文献回顾和多学科专家共识，旨在为临床医生提供循证医学支持。 上一期：2025AUA《男性慢性盆腔疼痛的诊断与管理指南》| 方法学与初步评估 I（点击即可跳转阅读）
3. 临床医生应与患者讨论其心理社会健康状况，例如焦虑、抑郁、重大生活压力及其对生活质量和日常功能的影响。（临床原则）
慢性盆腔疼痛患者常合并童年创伤、性创伤或心理社会症状（如抑郁、焦虑、压力大）。
建立医患信任的关键步骤：通过承认患者疼痛与症状的真实性，建立治疗同盟，并为潜在精神疾病诊断奠定基础。
沟通要点：临床医生要意识到患者的感受，主动倾听他们的诉求，并通过同理心理解疼痛对生活质量及日常活动的影响。
症状复述：总结患者主诉及其影响，体现对诉求的关注与确认。 诊疗整合：在接诊结束时，结合上述问题明确诊断并制定针对性干预措施。
一项来自NIH慢性前列腺炎队列的共纳入463名CP/CPPS男性患者的研究中，CP/CPPS男性患者患精神疾病史发生率显著高于年龄匹配对照组(29%对比11%，p=0.001）。其中惊恐障碍史与CP/CPPS关联最强（14.5%对比2.5%；p= 0.004）；此外，抑郁也有相关性(20.5%对比9.9%；p=0.03）。
同一研究中，慢性前列腺症状指数评估显示，抑郁症状每增加1分，疼痛强度上升0.39分（P<0.001）。灾难化是指与疼痛或令人烦恼的症状相关的消极想法，Tripp等人对488名CP/CPPS男性患者进行了疼痛灾难化量表的评估，该量表包含13项内容，灾难化思维（反复思虑、症状放大、无助感）与抑郁、高疼痛强度及功能障碍显著相关。
在MAPP表型研究中，男性慢性疼痛患者更易出现焦虑、抑郁、高压力及疼痛灾难化。基础健康状况不佳12个月内疼痛和尿路症状改善率更低。鉴于心理健康、压力与躯体症状的相互作用，临床医生不仅需评估上述因素，还应提供资源来帮助解决伴随的精神科诊断或生活压力事件。
4. 临床医生应筛查慢性盆腔疼痛患者是否存在骨盆、髋关节和下脊柱的神经、肌肉骨骼和骨科异常，发现异常时，应将患者转诊至专科。（专家意见）
慢性盆腔疼痛的男性患者常伴有神经、肌肉骨骼、髋关节和下脊柱病变。识别慢性盆腔疼痛的神经病学病因比症状控制更重要，因为它可以防止潜在疾病的进展（如多发性硬化症），或确定可逆的原因（如莱姆病）。神经性疼痛的筛选标准可能包括以下内容：
疼痛的神经学特征（例如，烧灼感、刺痛或麻木感；因轻触、压力、热或冷刺激而引起的疼痛；突然的疼痛发作，如电击样突发痛；局部区域麻木；其他部位放射痛） 与其它感觉障碍或虚弱相关的疼痛 · 脊柱或特定神经根皮节分布区疼痛，包括下肢神经根病 · 外周非脊髓神经分布区疼痛（如髂腹股沟神经、阴部股神经、阴部神经） · 脊髓病变或功能障碍（例如脱髓鞘疾病、脊髓损伤或中枢卒中后疼痛）导致的与CNS病因相关的疼痛 腰骶部病变相关的膀胱、肠道、性功能和/或疼痛症状 平衡或步态改变 神经系统检查时出现异常反射、感觉异常或肌无力 尿动力学检查中上运动神经元异常（例如，神经源性逼尿肌过度活动、DESD) 尿动力学检查中低张力/无力膀胱 多种自主神经症状、慢性重叠疼痛
慢性盆腔疼痛与腰骨盆和腹部肌肉骨骼及骨科异常有关。综合诊断尽管不在本指南的范围内，但这些往往是男性慢性盆腔疼痛促成因素。例如，髋关节撞击症是盆腔疼痛的一个被低估的原因，当疼痛主要起源于髋关节时，它可能与盆腔疼痛共存或相关，表现为运动相关性疼痛，尤其是在髋关节终末活动时加剧。此类患者可转诊至骨科或康复科。
同样，临床医生可能并不知道慢性盆腔疼痛和特定神经异常之间的联系。与慢性盆腔疼痛相关的特定神经问题应由神经科进行甄别，并对因治疗。 慢性盆腔疼痛的神经学病因包括多发性硬化症、Chiari畸形、隐性脊髓损伤、椎间盘突出伴神经根病、脊髓栓系、症状性Tarlov囊肿、小纤维神经病变、莱姆病、维生素B12缺乏或其他代谢缺陷。 根据相关性，采取针对性治疗；例如，B12替代、对有症状的椎间盘突出进行手术干预、对周围神经受压进行干预、莱姆病或多发性硬化症的药物治疗。由于之前确定的神经疾病可能与疼痛相关，精准诊断并治疗可能会改善盆腔疼痛或减少痛苦。 5、临床医生应通过直肠指检评估男性盆底肌肉压痛以诊断盆底肌痛。（专家意见） 检查方法 体位：患者取标准前列腺检查体位（弯腰俯卧位或侧卧位屈膝）。 触诊区域（图3A/B）。 经直肠途径：前/后肛提肌（1点、11点）、闭孔内肌（5点、7点）、内括约肌外侧（3点、9点）。 外部触诊：肛门与阴囊间的会阴体（6点）。 操作依据：标准化盆底检查方法已获文献支持。 标准化检查模板如图3所示。 图3A和B：标准化男性盆底检查 在男性中，PFM通过直肠触诊，在常规前列腺检查体位下进行，患者弯腰面朝下，或侧卧，膝盖弯曲。PFM在特定肌肉中评估触痛：左/右后位肛门提肌——1点和11点；左/前位肛门提肌——5点和7点；左/右内括约肌外侧——3点和9点；以及肛门与阴囊之间的会阴体——6点。图3B显示了从骨盆内部观察到的PFM。 图3A
图3A改编自Yang et al. 2018和Gupta et al.2022；图3B由Divya Lagisetti提供。
本节校对专家：张建强 南宁市第九人民医院
6.临床医生应对慢性盆腔疼痛患者进行彻底的阴囊检查；阴囊超声检查可被使用。（诊疗规范）
全面的生殖器检查对评估患有盆腔疼痛的男性患者至关重要。检查应包括分别在体位为站立位和仰卧位下的阴囊和阴茎的评估，并仔细触诊包括睾丸、附睾、输精管和精索在内的阴囊结构。其他可能导致阴囊疼痛的原因（见表5）也需排除。
当进行全面的阴囊检查并且诊断明确时，可能不需要进行阴囊超声检查。Kashanian等人对一家机构的7668例因阴囊疼痛而进行阴囊超声检查的病例进行了回顾性分析，报告称，大多数（80.4%）患者的影像学检查结果显示良性或正常结果，只有2.2%显示为需要手术。许多需要手术干预的情况，如睾丸肿块、脓肿或睾丸扭转，通常通过仔细的临床检查即可发现，无需依赖超声检查。然而，在临床评估提示患者处于急性外科状态且诊断不确定的情况下，便捷的阴囊超声检查可作为确诊例如睾丸肿块或睾丸扭转等疾病的有效工具。
7.如果在鉴别慢性细菌性前列腺炎和慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（CP/CPPS）的诊断上存在不确定，可使用前列腺按摩，两杯定位检查法，四杯定位检测法。（专家共识）
慢性细菌性前列腺炎(NIH II前列腺炎）的临床表现不同于慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（CP/CPPS）(NIH III前列腺炎），详见表1。
患有慢性细菌性前列腺炎的男性通常表现为由单一病原体引起的反复发作的尿路感染（UTI），抗生素对缓解其疼痛和排尿困难的症状通常有效果，发生反复感染的患者多表现为无症状前列腺炎。
相比之下，患有慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（CP/CPPS）的男性尿培养结果通常为阴性，且常伴有慢性症状和间歇性发作。虽然两种疾病通常可以通过患者的临床表现进行鉴别诊断，无需常规进行前列腺按摩和定位测试，但在某些患者的临床表现上这种区分可能并不明确。
例如，可能无法获得表示复发性尿路感染的培养结果，而与慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（CP/CPPS）相关病情发作的临床表现可能被患者主观的误认为是尿路感染发作。因此，在鉴别诊断慢性细菌性前列腺炎和慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（CP/CPPS）时存在不确定，可以进行前列腺按摩、双杯定位检查法或四杯定位检查法。
在Meares-Stamey四杯检查中，首先收集前10mL的尿液(VB1，尿道标本），然后是中段尿(VB2，膀胱标本）。随后进行前列腺按摩以收集前列腺分泌物（EPS），再收集按摩后的尿液（VB 3，前列腺标本）。在简化的两杯检查中，首先收集中段尿(VB2，膀胱标本），然后进行前列腺按摩，接着收集按摩后的尿液（VB3，前列腺标本）。
慢性细菌性前列腺炎患者的前列腺组织内存在感染；通过进行前列腺按摩并检查按摩后的前列腺分泌物（EPS）和前列腺标本（VB3）VB3，可以查明持续的前列腺感染源。在慢性细菌性前列腺炎患者中，VB1和VB2的培养结果为阴性，而VB3或EPS则呈阳性。
另一方面，在慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（CP/CPPS）患者中，VB1、VB2、VB3和EPS的培养结果均为阴性。令人困惑的是，无任何盆腔疼痛的无症状男性也可能有阳性定位结果。
不建议常规送尿液进行非典型微生物培养，包括下一代基因测序（NGS）用于寻找细菌DNA序列。然而，对于疑似患有性传播疾病（STD）的男性（如性暴露、尿道分泌物、既往史），可进行淋病、衣原体、滴虫和生殖器支原体的核扩增检测。精液培养在诊断慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（CP/CPPS）中没有作用。
8.当诊断不明确时，临床医生可以使用膀胱镜检查、尿动力学检查和/或影像学检查。（诊疗规范）
当诊断不明确时，膀胱镜检查可能会有所帮助。对于出现间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征（IC/BPS）的临床症状（例如，膀胱充盈疼痛）的患者，应进行膀胱镜检查以评估是否存在Hunner溃疡。
最新发布的视觉图谱可辅助临床医生在门诊膀胱镜检查中准确识别Hunner溃疡的膀胱镜下表现。此类患者应采用电灼术和/或病灶内注射曲安奈德，并考虑联合口服环孢素（详见AUAIC/BPS指南）。对于有明显排尿症状、尿流减少、排尿后残余尿量（PVR）容量增加或反复尿路感染的男性患者，可进行膀胱镜检查以评估是否存在尿道狭窄、前列腺增生、膀胱颈梗阻或膀胱结石。
尿动力学检查可能有助于指出慢性盆腔疼痛的某些原因，尤其对存在储尿期症状或排尿期症状的患者具有鉴别价值。当诊断不明确时，尿动力学可能有助于排除其他功能性下尿路疾病。
多通道尿动力学可用于评估膀胱出口梗阻（BOO）（例如，原发性膀胱颈梗阻、前列腺梗阻），尿道括约肌/盆底肌（PFM）假性失调（排尿时肌电图EMG信号增加的功能性梗阻）、逼尿肌-尿道外括约肌协同失调（DESD）、低张力/无力膀胱、疼痛痉挛/逼尿肌过度活动或顺应性降低。
尿动力学检查结果也可提示疼痛的神经源性病因。例如，尿动力学检查发现的逼尿肌过度活动或逼尿肌-尿道外括约肌协同失调（DESD）可能提示上运动神经元病变，而膀胱颈梗阻可能出现在周围神经病变患者（如小纤维神经病变）中。
影像学检查——CT对于某些腹痛（例如，评估腹部或盆腔肿块、憩室炎）或单侧疼痛（例如，评估远端输尿管结石）的患者可能有意义。盆腔MRI可能对于有尿道分泌物和排尿后滴沥的患者有用，此类症状可能提示前列腺小囊囊肿。例如，在患有腰骶神经根病或神经系统体征/症状的男性中，腰椎和骶椎的MRI可能有助于评估椎间盘突出、脊柱病变、骶部脊索瘤、Tarlov囊肿。见表4（初步评估 I）。
本节校对专家：范博 大连医科大学附属第二医院
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