2025AUA《男性慢性盆腔疼痛的诊断与管理指南》| 鉴别诊断与管理方式

经过初评估（包括详细的病史、体格检查包括盆腔检查、问卷调查、尿酸排泄量测定（UA）、中段尿培养、盆腔静脉造影）以及第1至8条中所述的其他可选检查后，男性慢性盆腔疼痛患者可能被归类为患有CP/CPPS、IC/BPS或CSCP，伴有或不伴有盆底肌痛（见图2）。一些患者可能具有多个特征；这些临床诊断并非互斥。例如，有些男性患者的临床表现可能同时符合CP/CPPS患者的临床表现和男性IC/BPS患者的临床表现。

9.在没有感染或其他可识别原因的情况下，慢性盆腔疼痛的男性患者出现膀胱相关的临床表现（疼痛、压力、不适），并伴有持续时间超过6周的下尿路症状，临床医生应考虑诊断为间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征IC/BPS。（专家共识）

患有慢性盆腔疼痛的男性可能出现与间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征IC/BPS相一致的膀胱症状（例如，膀胱充盈时疼痛和/或膀胱排空时缓解）。惯例上来说，女性患有慢性盆腔疼痛被诊断为间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征IC/BPS，而男性患有慢性盆腔疼痛则被诊断为慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征CP/CPPS，即使存在膀胱疼痛和下尿路症状（LUTS）。然而，CP/CPPS和IC/BPS可以重叠。患有慢性盆腔疼痛的男性如果同时满足IC/BPS的诊断标准时，可能被诊断为CP/CPPS。 

IC/BPS的主要症状是膀胱疼痛/压力/不适和下尿路症状（LUTS）。IC/BPS患者表现为与膀胱有关的临床表现（疼痛、压力、不适），通常伴有持续时间超过六周的下尿路症状（LUTS），且无感染或其他可识别原因。

在MAPP表型研究中，入组受试者为确诊间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征（IC/BPS）或慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（CP/CPPS）的男性患者。

75%患有慢性盆腔疼痛的男性存在膀胱充盈疼痛(膀胱充盈时疼痛加重），或尿急性疼痛（尿急是由于疼痛、压力或不适，而不是因为害怕尿失禁)。这些症状是IC/BPS的特征性临床表现，排尿通常可以缓解膀胱/盆腔疼痛、压力或不适。

这些数据表明，许多患有慢性盆腔疼痛的男性可能有与IC/BPS相符的症状，而男性IC/BPS和CP/CPPS之间的症状的重叠性尚未得到充分认识。在慢性盆腔疼痛男性患者的诊疗中，评估膀胱疼痛症状具有关键意义，因为这有助于启动针对膀胱的特异性治疗方案，而此类治疗对不伴膀胱疼痛的患者可能收效甚微。对传统CP/CPPS治疗无反应的CP/CPPS患者应重新评估，以确定他们是否可能患有男性间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征（IC/BPS）伴膀胱疼痛。

10.如果患者临床表现为慢性会阴疼痛、双侧阴囊内容物疼痛、阴茎疼痛、耻骨上疼痛、排尿困难或射精疼痛，临床医生应考虑诊断为慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（CP/CPPS）。（专家共识）

患有慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（CP/CPPS）的患者在没有其他疼痛原因的情况下，出现盆腔区域的慢性疼痛或不适。疼痛可能出现在会阴、下腹部/耻骨上区、睾丸（通常是双侧）或阴茎（包括尿道或阴茎尖端）。

疼痛可能在射精时或排尿过程中发生。它通常与性功能障碍和勃起功能障碍（ED）有关。久坐、会阴受压、性活动或射精、排便时粪块过硬或生活压力过大都可能加剧疼痛。大约一半的慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（CP/CPPS）患者可能会因特定的食物或饮料（如辛辣食物、胡椒、咖啡、含酒精的饮品、茶、辣椒）而加剧疼痛。

需要注意的是，患有CP/CPPS的男性还常伴有下尿路症状（LUTS），如尿急、尿频和夜尿。作为间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征（IC/BPS）的鉴别诊断核心要素，其标志性症状是膀胱源性疼痛，具体表现为：膀胱充盈痛（膀胱储尿时疼痛加剧）、排尿后缓解（排空膀胱后疼痛减轻）以及疼痛性尿急（尿急感源于疼痛而非单纯尿意）。

本节校对专家：范博  大连医科大学附属第二医院

11.临床医生应考虑以下诊断在经历单侧慢性阴囊内容物疼痛（CSCP）而无其他骨盆的慢性疼痛疼痛或泌尿系统症状的患者。（专家共识）

CP/CPPS（前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征）患者双侧阴囊疼痛的困扰通常与其他骨盆疼痛部位（例如：会阴、下腹/耻骨上区或阴茎）相关，并且可能会伴随排尿障碍或射精疼痛，单侧阴囊疼痛的患者发病一般超过3个月，其他骨盆疼痛部位在CSCP临床表现中不典型。 

12.在孤立性单侧CSCP患者中，临床医生需考虑精索和/或腹股沟阻塞。（专家共识）

疑似神经性阴囊疼痛需要精索阻滞麻醉（SCB）进一步检查，它可缓解由生殖器神经纤维病变引起的睾丸疼痛。在阻滞术后，一些患者的疼痛可能会得到持续或完全缓解正如Simon等人所报道的那样。这些精索阻滞可被视为一种诊断工具以及在继续更具侵入性的措施如手术或消融技术治疗前的初步治疗。

此外，即使对精索阻滞麻醉（SCB）短暂反应也会对手术效果产生重大的预后影响。在一个涉及1112名患者的大型回顾性队列分析中，Parekattil等人观察到，对精索阻滞麻醉（SCB）的阳性反应（定义为疼痛减轻50%以上）可准确地预测精索神经阻断术后疼痛减轻的成功率，对实现完全或部分疼痛缓解的阳性预测值为78%。对精索阻滞麻醉（SCB）反应不佳的患者可能仍可以接受精索神经阻断术，但应该告知他们，他们症状缓解率相对精索阻滞麻醉（SCB）阳性反应的患者概率较小。

13.治疗决策应基于患者和临床医生之间的共同决策，医生需告知患者治疗风险、潜在益处和替代方案。 初始治疗通常应为非手术治疗。（诊疗规范）

患者的个体因素、临床判断和患者偏好是治疗选择中最重要的因素。教育、自我护理和行为矫正是任何治疗方式不可或缺的。一些患者可能会选择仅从这些措施入手，但有些患者会希望接受额外的治疗。作为共同决策的一部分，临床医生应就适用的选择以及相关的风险和收益向患者提供建议。以适当的时间间隔记录治疗效果非常重要，这样可以确保在停止无效治疗的同时继续有效治疗。

虽然治疗目标是消除疼痛，但很少有患者能够完全缓解疼痛，因此设定合理的期望至关重要。大多数患者能够达到可接受的生活质量（QOL）和良好的日常功能，也就是说疼痛发作的频率可能会降低，严重程度减轻，持续时间缩短。患者必须在耐受当前治疗的残余症状与可能具有更高风险或更多副作用的额外治疗之间取得平衡。对患者进行有关家庭救援疗法（如TENS治疗仪的使用、温水浴）的教育，以及相关专科医师的参与，可以减轻患者在症状波动时的焦虑。

14.临床医生应定期重新评估治疗效果，停止无效治疗。如果采用多种治疗方法后没有改善，应重新考虑临床诊断。（诊疗规范）

没有一种治疗方法对所有慢性盆腔疼痛患者都具有一致，可靠的疗效。因此，患者通常会经历特定治疗后发现治疗缺乏益处或持久性，或出现令人困扰的副作用。如果治疗无效或变得无效，应及时复诊。经过验证的问卷可用于评估治疗后的症状、困扰和生活质量（QOL）。如果继续有效的治疗，但停止无效的治疗并考虑其他替代方案治疗。这样可减少患者的费用、负担、副作用和风险。临床诊断通常取决于对治疗的反应（例如α受体阻滞剂在膀胱出口梗阻BOO中的治疗效果），应根据治疗方法后的改善（或缺乏改善）重新考虑（例如CP/CPS的鉴别诊断见表4）。

15.临床医生可以采用多模式和多学科的方法进行疼痛管理。如果疼痛控制欠佳，应讨论转诊至疼痛管理专科的必要性。（诊疗规范）

由于慢性盆腔痛的病理生理学尚不清楚，因此治疗目标是控制症状并优化患者的生活质量和日常功能。有效的疼痛控制是治疗的重点，特别是对于患有多种慢性疼痛的患者。疼痛控制不足被定义为干扰日常生活的疼痛。治疗此类疼痛的患者可能需要多学科的参与（例如疼痛管理、物理治疗、心理干预）。首选多类药物联合治疗（例如，为尽可能减少副作用应使用较低或较中等剂量的几类药物，而不是较高剂量的一类药物）。

16.临床医生应支持受慢性盆腔疼痛严重困扰的患者寻求心理健康治疗，并与家人、配偶和/或当地支持系统进行讨论。（诊疗规范）

对于慢性盆腔疼痛患者来说，最为重要是直接询问包括焦虑、抑郁和生活压力源在内的心理健康状况。在一项针对253名患有慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（CP/CPPS）的男性的研究中，患者心理健康评分较低与感知到的社会支持较少有关。

医疗团队的成员必须鼓励男性依赖并接受支持系统（例如，家庭、配偶或当地人员的支持）的帮助。虽然男性被诊断患有抑郁症的比例低于女性，但研究报告指出，男性社会化是男性较少报告症状的根本原因。

同样，如果没有具体和针对性的询问，儿童时期的不良事件或以前的性创伤也不太可能被发现，直接询问创伤经历有时会再次造成创伤或使患者感到不适。临床医生不应直接询问创伤经历，而应提供教育，然后就检查和诊疗流程问题进行开放式沟通，并注意非言语线索，保留控制点。临床医生可以通过验证和讨论家庭和专业资源来解决患者的痛苦、心理健康问题或创伤。

男性慢性盆腔疼痛的治疗应针对具体诊断（男性间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征IC/BPS、CP/CPPS、CSCP，伴或不伴有盆底肌痛或确定的病因，见图2）个性化诊疗，同时要注意部分患者诊断时可合并多个诊断。治疗讨论分为以下几个部分：男性间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征IC/BPS的治疗方案、慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征CP/CPPS的治疗方案、盆底肌痛的治疗方案和慢性阴囊内容物疼痛CSCP的治疗方案。

本节校对专家：范博  大连医科大学附属第二医院

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