结石术后DJ管留置多久？如何防治输尿管支架管并发症？

输尿管支架管作为泌尿外科常用的腔内操作辅助装置，在解除尿路梗阻、促进术后愈合等方面发挥着不可替代的作用。

然而，输尿管支架植入后引发的不良反应始终是临床实践中的棘手问题。输尿管支架相关症状可对患者的生活质量产生明显影响；血尿，尿急，尿频，排尿困难及膀胱和腰部疼痛是留置输尿管支架最常见的症状。

据统计，80%的支架置入患者的生活质量受到影响。从经济角度来看，58%的患者因支架不适而降低了工作能力，大约一半的患者寻求医疗专业人员帮助治疗支架相关症状。

理想的输尿管支架管应易于置入，具有缓解腔内和腔外阻塞的能力，具有优异的促进液体流动特性，抗结壳和感染，在泌尿环境中置入后化学性质稳定，不会引起患者症状。因此，支架应具有高拉伸强度，低摩擦系数，记忆和自保持机制，并且应该具有生物相容性和价格合理。

不同的支架设计。A.Polaris Loop 支架，Polaris Ultra支架，Percuflex Plus 支架和 Contour VL支架；B.Resonance 金属支架(A.Courtesy Boston Scientific,Marlborough,MA; B.courtesy Cook Medical,Bloomington,lN. )

图片来源坎贝尔-沃尔什泌尿外科学 第11版 第1卷

输尿管硬镜术后留置双J管1~2周，置管期间口服α受体阻滞剂能够缓解不适并增加患者对双J管的耐受力。

RIRS术后建议常规放置输尿管支架管，可以应用α受体阻滞剂来降低支架管引起的刺激症状，提高患者的耐受度。

如无输尿管损伤，建议术后1~2周拔除输尿管支架管，如出现黏膜损伤或穿孔等，则需根据损伤程度，延长拔管时间。

对于结石完全清除的患者，若手术时间短、术中无并发症，可以不留置支架管或短期留置(1~2天)。

经皮肾碎石术：术后推荐留置输尿管内支架或外支架及肾造瘘管。对于结石完全清除、无出血、无集合系统穿孔及尿外渗、无输尿管梗阻者，可以完全无管化。

在治疗尿石症之前或之后的支架留置一直存在着争议。对现有文献的荟萃分析表明，在上尿路结石SWL之前行支架置入术可能对防止SWL后石街形成有利。

目前，来自EAU和AUA的结石治疗指南表明，在SWL之前常规使用DJ支架置入肾脏或输尿管结石并不能提高无石率。尽管该指南建议在SWL治疗之前不考虑结石尺寸的情况下进行支架置入，但是对于1.5~2cm的结石，将放置输尿管支架与SWL组合时，许多人认为更安全。

输尿管镜碎石术(URSL)治疗结石后常规支架置入的要求也受到广泛争论。2013年EAU结石指南建议，在简单的URSL之后不需要常规支架置入术。

通常的临床经验是在术后影像学随访检查时如果患者没有发现结石或有小的可通过碎片，则在URSL后1~2周取出支架。

在不复杂的小通道经皮肾镜取石术(PCNL)后并非常规需要放置内支架。然而，在以下情况下还是建议放置输尿管支架，如肾脏存在残余结石负荷，残余结石碎片向输尿管移动，广泛水肿，集合系统穿孔或穿刺通道附近发生胸腔积液风险度高，PCNL术后不留造口管，以及在肾造口管拔除后持续漏尿。

建议输尿管镜(包括硬镜和软镜)碎石后常规留置输尿管支架管1~2周。【证据质量：中级。推荐强度：强烈推荐(共识度96%)】

对于并发症风险增加的患者(如输尿管损伤、结石残留、出血、尿路感染或妊娠)，以及所有可疑会发生并发症的病例，都应置入输尿管支架管，以避免因输尿管内压力过高而出现紧急情况。

支架管留置的理想持续时间尚不清楚，大多数泌尿外科医师倾向于1~2周。

输尿管结石和肾结石术后放置支架管与未放置支架管的患者相比，术后并发症的发生明显减少。

支架管留置的持续时间取决于手术后输尿管状态，困难输尿管、输尿管水肿和输尿管损伤留置支架管需要更长的时间。

软镜碎石后退鞘应检查输尿管是否有损伤，轻度黏膜损伤和黏膜浅表裂伤需留置支架管10~14d，输尿管穿孔留置支架管时间延长至6周。

建议PNL后常规留置输尿管支架管2周，条件允许时可不留置。【证据质量:中级。推荐强度:强烈推荐(共识度92%)】

建议输尿管切开取石、肾盂或输尿管整形(包括开放性、腹腔镜和机器人辅助)后常规留置输尿管支架管4周。【证据质量:低级。推荐强度:强烈推荐(共识度96%)】

血尿、尿急、尿频、排尿困难及膀胱和腰部疼痛是留置输尿管支架最常见的症状。

目前，还无法从病理生理学角度完全解释这种由输尿管支架引起的相关症状。膀胱黏膜刺激，尤其是支架远端部分对膀胱三角区的刺激，尿液反流和平滑肌痉挛被认为是导致支架相关症状的原因。

与传统DJ支架相比，在膀胱部分配备抗反流瓣机制的支架显示反流率显著降低，导致腰痛和膀胱疼痛减少，从而改善患者舒适度。将近端线圈环定位在肾上极比定位在肾盂似乎更容易被支架置入患者所接受。

有报道，越过膀胱中线的支架对相关不适症状的产生有明显和严重的影响。因此，适当的支架长度有助于改善支架症状。

膀胱内较少或较软的材料会引起较少的刺激症状。推荐使用质地较软的支架管，以增加患者耐受性。根据患侧输尿管长度选择合适长度的支架管。

常规选择直径较细的输尿管支架管。研究结果表明，输尿管直径与支架管相关症状（SRS）的发生具有一定的相关性，疼痛和不适等SRS随输尿管支架直径的增长而增加。

每天多饮水(2000ml以上)，多排尿，有助于减轻疼痛，避免憋尿、用力排尿，保持大便通畅。

索利那新和托特罗定可显著降低尿路刺激性症状和疼痛症状，且并发症发生率低。坦索罗辛和索利那新的组合似乎与单独使用任何一种药物治疗相比，可以更好改善支架相关的刺激症状和梗阻症状。

术后置管期间口服α受体阻滞剂能够缓解不适并增加患者对双J管的耐受力。

根据患者的病变特点，个体化选择合适材质、外形和功能的支架管。【证据质量：中级。推荐强度：强烈推荐(共识度100%)】

抗胆碱能药物与α受体拮抗剂均可有效减轻支架管相关的耻骨上及肋腹部疼痛，联合治疗的疗效更好。【证据质量：中级。推荐强度：强烈推荐(共识度92%)】

使用α受体拮抗剂、抗胆碱能药物或β3受体激动剂。针对支架管相关尿路感染病原菌选用抗感染药物。【证据质量：中级。推荐强度：强烈推荐(共识度100%)】

轻微血尿无需特殊处理，严重持续性肉眼血尿需进一步检查和治疗。【证据质量：低级。推荐强度：强烈推荐(共识度92%)】

输尿管支架管两端有线圈环，远端移入膀胱或近端进入输尿管是可能的。移入输尿管的可通过输尿管镜取出，移入膀胱的可通过支架管更换来处理。

输尿管支架固有地容易被细菌定植，因而成为尿路感染的病因。留置时间、女性、糖尿病和慢性肾病是影响输尿管支架细菌定植的因素。不推荐常规筛查菌尿和治疗无症状菌尿。仅在症状性尿路感染的情况下推荐使用抗生素。

尽早移除支架管。支架管引起的有症状尿路感染应实施抗感染治疗，对梗阻或反流因素作相应处理。无症状菌尿通常不需要处理。【证据质量：中级。推荐强度：强烈推荐(共识度100%)】

通常存在支架表面上的轻微结壳，并且通常不会导致支架堵塞或支架移除时的阻力。更广泛和临床上显著的结壳可能是非常具有挑战性的并发症，并且通常由遗忘或保留的支架引起。

由于留置时间是结壳最重要的危险因素，及时支架移除或更换是最重要的预防措施。在支架移除中，不建议使用过大的力量来移除支架，以避免造成输尿管损伤，撕脱或支架碎裂的风险。可能需要联合ESWL、URS、PCNL来处理结壳。

尽可能缩短支架管留置时间或及时更换支架管，增加尿量，控制尿路感染或应用枸橼酸盐，使用防结石材质的支架或涂层支架管。【证据质量：中级。推荐强度：推荐(共识度84%)】

被遗忘或被忽视的支架是一个多因素问题，其源于患者依从性差和与患者随访相关的医疗系统问题。

对患者进行充分的健康教育，告知取出或更换支架管的时间。【证据质量：低级。推荐强度：推荐(共识度84%)】

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