病例分享 | 靶向破局：ADC在尿路上皮癌个体化治疗中的临床实践
基本情况
患者男，65岁，主诉“无痛性肉眼血尿半月”。
现病史：患者自诉因发现膀胱肿瘤于2016-6-7在外院行等离子电切术，病理示高级别浸润性尿路上皮癌，可见平滑肌，未见癌累及，2016-7-14行膀胱肿瘤二次电切术，2016-12-29膀胱肿瘤复发再次行电切术，2023-4-27在我院行第四次膀胱肿瘤电切术，病理示低级别非浸润性尿路上皮癌，术后定期行卡介苗膀胱灌注。半月前无明显诱因出现血尿，鲜红色，伴尿频，尿急，尿痛，无排尿困难，夜尿5-6次/夜，全天尿量正常。2023-11-07门诊膀胱镜：膀胱左前壁一大小1X2cm乳头状新生物，膀胱黏膜呈充血水肿改变。近期体重无明显变化。
既往史：高血压病史7年，糖尿病病史20年，青霉素过敏史。
2023-11-21 腹部CT：原膀胱术后复查，膀胱壁不规则增厚；右输尿管小结石；双肾囊肿；前列腺钙化；两肺少许小结节。
入院诊断
1. 膀胱恶性肿瘤（T1N0M0）
2. 高血压
3. 糖尿病
4. 输尿管结石
5. 肾囊肿
治疗经过
患者于2023-11-7膀胱镜诊断膀胱肿瘤。
2023-11-23于全麻下行经尿道膀胱肿瘤电切术，术中见膀胱左侧壁多发乳头状新生物，较大者大小2cm。
术后病理：高级别浸润性尿路上皮癌，可见平滑肌，未见癌累及。
免疫组化：C-erbB-2（2+）。
病理提示NMIBC高危。
术后复查肝肾功能正常，建议患者化疗或行根治手术，拒绝。患者及家属要求保膀胱治疗，沟通后于2023-12-5开始行维迪西妥单抗120mg静脉滴注治疗，每三周一次，至2025-8-7，共30次。
治疗期间复查膀胱镜未见肿瘤复发。
复查未见明显心肌酶谱、甲状腺功能及肺功能变化。
治疗时间线
病例小结
该患者为一例高危NMIBC，反复复发，患者拒绝全切，又拒绝化疗，给方案的选择带来极大困难。
此患者第四次电切后单用卡介苗灌注，疗效欠佳，肿瘤仍然复发进展，病理由低级别进展为高级别。
患者膀胱肿瘤标本提示her-2表达阳性(2+)。选择毒性较低的ADC（维迪西妥单抗）单药静脉给药治疗方案。
后续的诊疗也获得非常好的治疗效果，达到肿瘤CR状态，且药物安全性好，未出现严重的不良事件。
基本情况
患者女，52岁，主诉“反复无痛性肉眼血尿半年余”。
现病史：患者自诉于半年前无明显诱因出现肉眼血尿，期间反复发作，未予重视。2022年8月血尿加重，遂于当地就诊，彩超是脂肪肝，胆囊结石，右肾结石，未进一步治疗。2022年10月再次出现血尿在当地就诊，尿常规：隐血3+，予对症治疗未见好转，门诊以“血尿”收入院。
既往史：既往体健。
2022.11.3泌尿延时成像CTU：
1.泌尿延时成像右肾上部部分肾盏肾盂异常增厚强化，提示占位，移行上皮Ca可能，管腔中重度狭窄，部分肾盏继发扩张积水，请随诊复查。
2.双肾盂输尿管重复畸形。
3.右肾上极强化减低，请结合临床。
4.右肾门及椎前间隙稍大淋巴结，拟为转移可能，随诊复查。
5.所示胆囊高张，胆囊结石。
2022.11.3膀胱镜检查：膀胱大致正常
入院诊断
1. 肾盂恶性肿瘤
2. 肾盂输尿管重复畸形
3. 腹膜后淋巴结肿大
4. 胆囊结石
治疗经过
2022.11.10 行经尿道输尿管镜探查
2022.11.15 行腹腔镜下右肾盂癌根治术
术后常规及免疫病理示：（右肾）浸润性乳头状尿路上皮癌（高级别），分期pT3N1M0。
术后复查肾功能正常，建议患者化疗，拒绝。沟通后于2023-01-16开始予派安普利单抗200mg治疗。
先后于2023-01-16、2023-02-06、2023-02-27、2023-03-19共四次免疫治疗。
2023.3.19腹部CT：右侧肾盂恶性肿瘤术后复查
1.右肾呈术区缺如改变。
2.膀胱后壁可疑结节状增厚，请结合临床，必要时进一步检查。
3.腹膜后多发肿大淋巴结影，部分病灶较2022-11-1前片增大。
4.胆囊结石，请结合超声检查综合分析。
2023.3.20复查门诊膀胱镜示：膀胱肿瘤
镜下所见：膀胱三角区、左侧壁、顶部可见多发新生物，较大的约1.5cm*1.0cm，左输尿管开口可见。
2023.3.21行经尿道膀胱肿瘤电切术
术后常规及免疫病理示：（膀胱）浸润性尿路上皮癌（高级别），分期pT1N0M0。
术后复查肾功能正常，建议患者化疗，拒绝。沟通后于2023-7-7开始予维迪西妥单抗120mg联合派安普利单抗200mg治疗。
先后于2023-7-7、2023-7-27、2023-8-17、2023-9-8、2023-10-13、2023-11-6、2023-11-30共七次靶向加免疫治疗。
复查未见明显心肌酶谱、甲状腺功能及肺功能变化。肿瘤未见复发。
2024.8.28复查CT
治疗时间线
患者2023年12月停用ADC治疗，24年8月复查未见复发。2025年1月自诉声音嘶哑、发现甲状腺占位2周于上海华东医院就诊，甲状腺CT提示：左侧颈根部见大小44*32mm不规则肿块，不均匀强化，包裹左侧颈总动脉及左侧颈内静脉闭塞。相邻颈根部肿块及结节，最大径15mm，转移瘤？
患者于2025-2-10行颈部包块活检，病理提示：转移性低分化癌，结合病史及免疫组化结果，符合转移性尿路上皮癌。
患者2025-2-27再次行ADC治疗，2025-3-20、2025-4-12、2025-5-6行ADC治疗，2025年5月声音嘶哑较前明显改善，颈部包块体积减小。目前仍在使用ADC治疗。
复查未见明显心肌酶谱、甲状腺功能及肺功能变化。
病例小结
患者不愿全身化疗，可选单纯免疫检查点抑制剂治疗或抗体偶联药物（ADC）联合治疗。但患者的肿瘤组织免疫组化结果显示HER-2（+）；并且患者既往单免治疗效果不佳。为此我们给患者进行了靶免联合治疗。后患者自行停药1年后肿瘤转移，再次给予ADC维持治疗，肿瘤控制效果仍然理想。
南昌大学第一附属医院泌尿外科，行政副主任。南昌大学第一附属医院赣江新区医院，党总支委员，大外科主任。江西省泌尿外科医疗质量控制中心，常务副主任。 中国尿路上皮癌保器官保功能联盟共同主席，中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会全国委员，中国中西医结合学会泌尿外科专业委员会全国青年委员，江西省整合医学学会泌尿外科学分会常务委员兼秘书长，江西省泌尿外科专科医联体理事兼副秘书长，江西省研究型医院学会泌尿外科分会委员，江西省中西医结合学会泌尿外科分会青年委员会副主任委员，江西省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤分会青年专委会常务委员，江西省康复医学会智能康复专委会委员，中华医学会全国县级医院人才培训计划培训导师，中国医促会泌尿健康促进分会“华佗工程” 培训导师，达芬奇机器人手术主刀医师，江西省科技专家库专家、科普专家库专家，《机器人外科学杂志》青年编委。 主要参与和主持国家“十二五”支撑计划、国家“863”计划项目、国家自然科学基金、省科技厅重大专项、省自然科学基金、省级教改项目等十余项，发表SCI、中文核心论文20余篇，担任副主编和编委编著论者8部，省教学成果奖1项，省科技进步奖2项，院优秀新技术特等奖1项、获国家专利4项。
南昌大学第一附属医院泌尿外科主治医师，博士后。
主持国家自然科学基金一项。
擅长泌尿系统肿瘤的诊治。
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