肾上腺腺瘤诊疗全流程管理分享
概述与流行病学
肾上腺髓质腺瘤
一种嗜铬细胞瘤，起源于肾上腺髓质、交感神经节或产交感神经节的嗜铬组织。
解剖学特点
肾上腺髓质腺瘤通常位于肾上腺髓质内，也可异位于肾上腺外，瘤体大小不一呈圆形或椭圆形，色棕黄或红褐色。
瘤体细胞
肾上腺髓质腺瘤由嗜铬细胞组成，这些细胞可分泌大量儿茶酚胺，导致阵发性高血压等临床症状。
具有激素分泌功能的腺瘤，可导致阵发性高血压、头痛、心悸等症状。
无激素分泌功能的腺瘤，通常无特殊临床表现，常在体检或影像学检查时偶然发现。
肾上腺生理及解剖
部分肾上腺髓质腺瘤与遗传有关，如多发性内分泌腺瘤病（MEN）等。
环境因素
某些环境因素可能增加肾上腺髓质腺瘤的发病风险，如长期高血压、精神紧张等。
高血压
阵发性高血压和持续性高血压，是功能性腺瘤最常见的症状。
代谢紊乱
包括糖代谢紊乱、脂肪代谢紊乱、电解质代谢紊乱等，导致体重增加、肌肉无力、骨质疏松等症状。
心血管系统表现
如心律失常、心绞痛、心肌病变和血管病变等。
腹部肿块
较大的肾上腺腺瘤可在腹部触及。
01 无激素分泌
无功能腺瘤不分泌激素，因此无典型激素过多症状。
02 肿瘤体积较大
无功能腺瘤生长缓慢，往往体积较大时才被发现。
03 偶然发现
多数无功能腺瘤是在体检或影像学检查时偶然发现。
鉴别诊断要点
需与肾上腺皮质增生、嗜铬细胞瘤、肾上腺转移癌等疾病进行鉴别，注意发病年龄、临床表现、实验室检查等方面的差异。
急诊处理
对于怀疑嗜铬细胞瘤或肾上腺危象的患者，需迅速采取措施，如补液、控制血压、纠正电解质紊乱等，以挽救患者生命。
原发性醛固酮增多症
原醛症指肾上腺皮质分泌过量醛固酮，导致体内潴钠、排钾、血容量增多、肾素-血管紧张素系统活性受抑。临床主要表现为高血压伴低血钾。
原醛症主要分为5型，即醛固酮瘤、特发性醛固酮增多症（特醛症）、原发性肾上腺皮质增生、家族性醛固酮增多症、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌、异位醛固酮分泌瘤或癌。
研究发现，醛固酮过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素。与原发性高血压患者相比，原醛症患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重。因此，早期诊断、早期治疗就显得至关重要。
皮肤菲薄、皱褶，腹壁脂纹
超声检查
超声检查是肾上腺腺瘤的首选影像学检查方法，可以显示肿瘤的位置、大小、形态和回声特征。
CT扫描
MRI检查
MRI检查在软组织显像方面具有优势，可以进一步确认肿瘤的位置、大小和侵犯范围。
CT特征性表现
醛固酮瘤：病灶小（1-3cm），光整，椭圆形或者类圆形； 密度、强化均匀（没有明显坏死、出血、囊变）； 含胞内脂质丰富。
常规血液检查
包括血常规、电解质、血糖、肝肾功能等，可以评估患者的整体健康状况。
激素检测
检测肾上腺分泌的激素，如皮质醇、醛固酮、儿茶酚胺等，有助于确定肿瘤是否具有分泌功能。
尿液检查
尿液中的激素代谢产物检测可以提供更多关于激素分泌情况的信息。
原发性醛固酮增多症筛查结果的解读
ARR≥30；
ARR≥20，且肾素浓度<1ng/mL/h 或醛固酮≥15ng/dL；
进入下一步确诊试验。
确诊实验
口服盐负荷试验
盐水负荷试验（SIT）
氟氢可的松负荷试验（FST）
卡托普利试验（CCT）
【共纳入38项研究/950例原醛患者】
结论：37.8%患者的影像学证据（CT/MRI）与肾上腺静脉采血结论相左：
14.6% AVS提示双侧肾上腺病变而CT/MRI提示单侧病变；
19.1% AVS提示单侧肾上腺病变而CT/MRI提示双侧病变或无病变；
3.9% AVS提示单侧肾上腺病变而CT/MRI提示对侧病变。
脉冲分泌
男性18次/24h；女性10次/h。
推荐：
尿游离皮质醇
深夜血浆或唾液皮质醇
过夜1mg小剂量地塞米松抑制试验
48h-2mg/d-小剂量地塞米松抑制试验
不推荐：
任意血浆皮质醇
病因分型检查方法如ACTH水平、大剂量地塞米松抑制试验
结果解读要点：
1.功能分类
驱动突变（如KCNJ5 p.Gly151Arg）：直接干预治疗（如依普利酮）
乘客突变：提示肿瘤演化路径
2.预后关联
CTNNB1激活突变 → ACC复发风险↑
PRKAR1A失活 → 对米托坦耐药可能↑
3.遗传咨询
胚系突变（如MEN1）需家系验证
建议亲属筛查（ARMC5突变家系）
局限性说明：
1）约30%肾上腺腺瘤未发现已知驱动基因
2）基因突变与激素分泌类型可能不完全对应
3）需结合病理、影像、激素检测综合判断
大体形态
外观：边界清晰、包膜完整，切面呈金黄色或棕黄色（富含脂质）。
大小：通常＜5cm，重量＜50g。
显微镜特征（HE染色）
细胞排列：巢状或索状，细胞大小一致。
细胞形态：胞质富含脂质（呈空泡状），核异型性小，核分裂象罕见。
间质：可见薄壁血管网。
免疫组化分类
皮质醇腺瘤
镜下：透明细胞占主导，胞质泡沫状，核小居中
标志物：CYP11B1（+）、ACTH受体（+）
醛固酮腺瘤（Conn腺瘤）
镜下：致密细胞为主，胞质嗜酸性，球状带样结构
标志物：CYP11B2（醛固酮合成酶+）
混合分泌型腺瘤
同时分泌多种激素（如皮质醇+雄激素）
肾上腺髓质肿瘤
嗜铬细胞瘤（现归类于神经内分泌肿瘤）
镜下：嗜铬细胞呈巢状排列，核异型性明显
标志物：CgA（+）、SDHB（部分缺失）
保守治疗适应症
肾上腺腺瘤小于4cm、无功能性、无恶性征象且患者无明显症状时，可选择保守治疗，包括观察、药物治疗等。
手术治疗指征
肾上腺腺瘤大于4cm、功能性肿瘤、存在恶性征象或患者症状明显时，应考虑手术治疗。
手术方式选择与围术期管理
治疗方式的选择
腺瘤：腺瘤切除，尽量保留多的正常肾上腺组织；
双侧肾上腺大结节样增生：先一侧全切（更大或增生更明显侧），若糖皮质激素代谢仍紊乱，推荐行对侧全切或次全切；
肾上腺皮质癌：根治性切除；开放或腔镜对五年生存率和复发率无影响；
术后激素的补充
糖皮质激素替代治疗目前尚无统一方案。
我院经验：术后第一天晨8点氢化可的松175mg，下午4点125mg；每隔一天上下午各减25mg，直至上午125mg，下午75mg；改口服强的松20mg/d，内分泌门诊激素逐渐撤退。
期间注意观察病人有无血压下降、嗜睡、纳差、精神不振、恶心、呕吐等症状。
治疗方式的选择
指南指出：腺瘤切除OR优势侧全切存在争议。
我们的经验：
年轻、明显单发腺瘤患者、AVS解读存在争议的：腺瘤切除。
增生、结节样增生、存在明显优势侧、血压控制差：优势侧全切。
主要根据：年龄、AVS结果、影像学结果、术前血压情况、直视下肾上腺情况。
围手术期管理
术前：纠正高血压、低血钾：螺内酯、口服补钾、其他降压药物；小剂量扩容；
术后：检测血钾，停用螺内酯及补钾，根据血压情况调整降压药；
出血：术后局部出血是较常见的并发症。
感染：术后切口及腹腔内感染。
皮下气肿：由于气腹建立过程中二氧化碳气体扩散引起。
肾上腺功能不全：术后肾上腺功能不足，可能导致肾上腺危象。
损伤周围器官：如脾脏、肾脏或肠道的损伤。
血栓栓塞：气栓或血栓进入血液循环系统。
1.术前评估：详细评估患者的凝血功能、血压及血糖情况，确保患者整体状况适合手术。 2.无菌操作：术中严格遵循无菌操作规范，避免感染。 3.适当止血：仔细止血，使用电凝或结扎确保彻底止血，术后密切观察血压和血红蛋白水平。 4.气腹压力控制：建立气腹时控制压力在合理范围，减少皮下气肿的发生。 5.保护周围器官：熟悉解剖结构，仔细分离组织，避免周围器官的损伤。 6.血栓形成预防：在手术操作细致，避免静脉损伤，术后尽早下床活动，必要时使用抗凝药物。
8-9AM采血
· 正常血浆皮质醇6-24ug/dl
· 血浆皮质醇≤3ug/dl 确诊AI
· 血浆皮质醇≥20ug/dl 排除AI
· 中间值需要低血糖应激试验明确
怀疑AI：
· 同时测定基础皮质醇和ACTH
· ACTH>100pg/ml皮质醇降低或正常
· 基础ACTH有助于鉴别原发和继发AI
肾上腺危象的诊疗需涉及多个学科，包括内分泌科、泌尿外科、放射科等，需进行多学科协作，共同制定治疗方案。
早期随访
术后第1个月进行第一次随访，主要评估手术恢复情况，如血压、电解质、肾功能等，以及早期发现和处理术后并发症。
常规随访
术后3个月、6个月、12个月进行常规随访，检查项目包括影像学、内分泌功能等，以评估手术效果及腺瘤有无复发。
长期随访
每年至少进行一次全面随访，包括体格检查、实验室检查、影像学检查等，以及评估患者生活质量和心理状况。
影像学监测
定期进行影像学检查，如B超、CT或MRI等，以观察腺瘤的大小、形态和生长速度。
内分泌功能监测
定期检测相关激素水平，以评估腺瘤的内分泌功能状态。
症状观察
密切关注患者是否出现与腺瘤相关的症状，如血压升高、低钾血症等。
恶性转化预警信号
腺瘤迅速增大、形态不规则、侵犯周围组织、出现远处转移等。
处理措施
一旦怀疑恶性转化，应立即进行进一步检查，如穿刺活检等，明确诊断后采取手术切除、放化疗等相应治疗措施。
生活方式调整
指导患者保持良好的生活习惯，如合理膳食、适度运动、戒烟限酒等，以降低腺瘤复发和恶变的风险。
患者教育
对患者进行肾上腺腺瘤相关知识的教育，提高患者对疾病的认识和重视程度，增强患者自我管理能力。
心理支持
提供心理支持和心理干预，帮助患者缓解焦虑和恐惧情绪，提高生活质量。
影像学技术进步
肾上腺腺瘤的影像学诊断技术不断更新，包括多层CT、MRI和PET-CT等，提高了诊断的准确性和敏感性。
实验室检查优化
新的生化标志物和基因检测方法的出现，使肾上腺腺瘤的诊断更加全面和准确。
治疗方案更新
针对不同类型的肾上腺腺瘤，指南推荐的治疗方案更加个性化和多样化，包括手术、药物治疗和随访观察等。
微小腺瘤的处理
对于小于1cm的肾上腺腺瘤，是否需要手术切除仍存在争议，未来研究应关注其自然病程和恶性潜能。
肾上腺腺瘤的遗传学研究
进一步深入研究肾上腺腺瘤的遗传机制，有助于发现新的治疗靶点和早期筛查策略。
多学科协作的诊疗模式
建立多学科协作团队，包括内分泌科、泌尿外科、影像科等，共同制定个体化的诊疗方案，提高治疗效果。
液体活检技术的发展
通过检测血液或尿液中的肿瘤标志物或循环肿瘤细胞，实现肾上腺腺瘤的早期诊断和疗效监测。
早期诊断的意义
早期发现肾上腺腺瘤，有助于及时进行干预，提高治愈率，减少手术并发症和转移的风险。
基因检测技术的进步
基因测序技术的快速发展，为肾上腺腺瘤的个体化治疗提供了可能。
个体化治疗策略
根据患者的基因型，选择针对性的治疗方案，包括靶向治疗和免疫治疗等，提高治疗效果和生存率。
讲者简介 万里 攀钢集团总医院泌尿外科，主治医师，硕士研究生。 专业特长：1、熟练掌握经皮高选择性肾上腺静脉对比采血术（AVS）（3级），经阴道尿道中段无张力吊带术（TVT-O）（4级），尿-阴间距延长术（3级），会阴膀胱疝无张力修补术（4级），显微镜下精索静脉低位结扎术（4级），经皮精索静脉介入栓塞术（3级）等介入、女性泌尿手术；2、熟练掌握普通泌尿外科1-3级手术（如输尿管镜、输尿管软镜、经皮肾镜、肾囊肿去顶减压等），及部分四级手术（如经尿道前列腺激光剜切术[TULIP]、腹腔镜下肾上腺切除术、腹腔镜下肾盂切开取石术等）；3、熟练掌握尿动力学同步测定、体外冲击波碎石、彩超引导下经直肠/经会阴前列腺穿刺活检术、经尿道精囊镜逆行精道造影术、精囊镜检等泌尿男科、尿动尿控技术；4、基本掌握尿道狭窄修复重建、输尿管狭窄修复重建等尿道修复重建技术。 社会任职：四川省医学健康促进会泌尿科委员会委员；泌尿学学习联盟编委会通讯编委；攀枝花市艾滋病与性医学会常务理事；中国性学会私密整形产业分会委员。 声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！ 编辑：吴梦霞 审核：黄鹏程