病例分享 | 靶向联合免疫治疗在HER-2阳性膀胱癌中的应用与再挑战思考
就职于广州医科大学附属肿瘤医院，毕业于中山大学肿瘤防治中心。
广东省泌尿生殖肿瘤协会青年委员，中国抗癌协会肿瘤热疗专委会委员。
专注于膀胱癌、前列腺癌、阴茎癌方面的研究，主持广东省课题1项及广州市课题3项，以第一作者发表SCI及中文核心期刊论文8篇。荣获2022年度抖音防疫科普荣誉奖。
基本情况
一般资料：王XX，男，64岁，2019年8月1日首次入我院。 主诉：发现膀胱高级别尿路上癌1个月。 现病史：患者1月前于外院行TURBT示：膀胱左侧壁大小3*3cm乳头状肿瘤，基底宽，术后病理示：高级别浸润性尿路上皮癌，并肌层浸润(MIBC)。当地医院建议行全膀胱切除治疗，患者拒绝，态度坚决，为进一步治疗来我院。 既往史、个人史、家族史：2015年行右肺癌根治术，术后病理示肺鳞癌，未行全身系统性治疗，已治愈，否认高血压、糖尿病、心血管疾病，否认家族遗传病史。 查体：腹平坦，膀胱区无隆起，尿液清亮，无尿急尿频尿痛，双侧肾区无叩击痛，胸部可见既往手术瘢痕，愈合良好。未见明显阳性体征。 2019年8月1日行膀胱镜检查示：膀胱左侧壁可见既往手术创面，大小约4*3cm，表面少量坏死物覆盖，创面边缘可见红色滤泡状新生物，余膀胱各壁未见异常。 外院病理：高级别浸润性尿路上皮癌，肌层有癌浸润。 治疗经过 入院诊断：膀胱高级别尿路上皮癌（pT2N0M0）。 2019-08-09全麻下行腹腔镜下膀胱部分切除术，术中可游离出膀胱三角区，将靠近左输尿管开口处既往手术创面及周围滤泡状增生物均完整切除，检查膀胱内无新生物，行左输尿管膀胱再植并盆腔左侧淋巴结清扫术。 术后病理结果仍可见膀胱肿瘤残留（非肌层浸润性尿路上皮癌，盆腔左侧淋巴结0/8）。建议患者行后续免疫治疗，患者拒绝，规律定期复查。 2023-03-05CT检查发现膀胱右侧壁肿物，大小约4*3cm，考虑肿瘤复发，浸润肌层。向患者反复说明病情后，于2023-06-08行全麻下腹腔镜下全膀胱根治性切除并回肠导管术，术中见膀胱缝合切口部与盆壁有粘连，分离稍艰难，但仍有间隙，可完整切除，肠管粘连较开放手术明显减少，可行回肠导管术。 术后病理示：膀胱高级别浸润性尿路上皮癌，浸润深肌层，脉管内见癌栓，未见明显神经束侵犯。免疫组化：Her-2(++)，Ki-67(40%+)，PD-L1(-)。术后诊断：膀胱高级别尿路上皮癌（pT2bNxM0）。 结合患者病史、术中情况及癌栓，术后决定行化疗并免疫治疗，患者一疗程化疗后出现气促，全身冷汗情况，考虑与化疗药物相关，患者不耐受，遂改为维迪西妥单抗6疗程并特瑞普利单抗维持1年治疗。治疗过程顺利。术后患者定期复查。 2025年3月患者门诊复查PET/CT示：腹膜后、腹腔。右侧髂血管淋巴结转移，考虑转移，于2025-03-28继续行维迪西妥单抗并特瑞普利单抗4疗程化疗，2025-06-17复查，肿瘤控制平稳，患者一般情况均可，未见不良反应。 膀胱癌术后复发CT（2023-05）结果：
全膀胱切除术后病理：
膀胱全切术后维迪西妥辅助治疗：
随访复查（2025-03发现腹膜后淋巴结转移）：
膀胱癌腹膜后淋巴结转移维迪西妥挽救性治疗：
CT复查（2025-06）：腹腔、腹膜后稍大淋巴结，大致同前。
当前疗效为SD，病情控制稳定，未见转移灶增大或新发病灶，拟继续完成后续维迪西妥并特瑞普利单抗治疗。
总结
本患者为老年男性，既往有肺癌和化疗病史，相关治疗经历，让患者对手术及化疗产生抗拒心理，根据病情和要求，我们选择腹腔镜下膀胱部分切除术，术中完整切除病灶，但单纯的膀胱部分切除术，无法达到全膀胱切除术后的治愈率，需配合免疫治疗，但患者仍拒绝，在术后近4年后膀胱内复发，浸润深肌层，再一次证实肌层浸润性膀胱癌恶性程度高，容易出现淋巴管及血管的扩散，出现膀胱其它部位的复发及远处转移，如果要保膀胱治疗，一定要配合术后药物治疗。
患者全膀胱切除术后病理HER-2(++)，且患者无法耐受传统GC方案化疗，所以予以维迪西妥并特瑞普利单抗治疗，术后相当长的时间未出现复发，一般情况均可，未见药物不良反应，达到了CR的疗效。但药物治疗维持时间有限（维迪西妥治疗不足2个月，且因外地患者，无法按时返院治疗），于2年后出现腹膜后淋巴结转移，根据患者既往治疗情况，决定行维迪西妥单抗治疗的再挑战，4疗程治疗后，患者转移病灶无继续增大，无新发病灶，说明维迪西妥仍有效，继续后续疗程治疗。
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