ED诊断量表中IIEF-5 VS IIEF-EF：究竟谁最优？
最近，世界权威性医学期刊JSM主编Landon Trost在给国际性医学会（ISSM）会员的邮件中，征求对其2024年部分高引用文章的评论(Commentaries)，其中包括Mark等人的文章“Erectile dysfunction prevalence in the United States: report from the 2021 National Survey of Sexual Wellbeing”，该研究在美国全国代表性样本中利用5项国际勃起功能指数（IIEF-5）更新了勃起功能障碍（Erectile Dysfunction, ED）的流行病学数据，这一工作填补了近二十年来大规模人群数据的空白，并且采用了经过验证的流调工具IIEF-5，这是该研究的重要优势之一。我们通过对文献的复习，结合自己的临床研究，就其流调方法学问题进行进一步讨论，我们认为方法学可能影响患病率的解读以及跨人群的可比性。
JSM主编Landon Trost
心理学背景的Kristen Mark
IIEF-5中前4个条目聚焦于勃起的获得和维持，而第5题——“当您有性生活时，性生活对您而言有多满意？”—评估的是整体性生活满意度。这是一个多维度结局，受到勃起之外多方面因素的影响，包括射精控制、高潮质量、性欲和伴侣因素。
在合并其他性功能障碍（如早泄、性欲低下）的男性中，即使勃起硬度保存良好，满意度分数也可能偏低，从而使IIEF-5总分跌破ED的诊断阈值，造成假阳性，这种现象在老年男性中可能尤为突出，因为该群体同一人合并多种性功能障碍更为常见。
我们团队首先遭遇这个问题是2018-2019年，我们在做根部训练治疗早泄的入组评估中，发现问诊中对勃起完全自信的早泄患者，在填写IIEF-5量表后，很多人小于21分而符合ED诊断标准，但是理论上这些患者是实验设计中需要剔除的，我们需要只有早泄，不合并其他形式性功能障碍的患者入组。当时的硕士研究生马功朝仔细统计后发现，这些患者第5个问题分数特别低，拉低了总评分，这样看来似乎是假阳性。我们就进一步检索文献，发现针对这个问题，有不少学者已经有过研究。
2009年McMahon团队发现，在原发性早泄男性中，SHIM（IIEF-5的美国版本）带来了33.3%的假阳性ED诊断，其中，尽管Q5得分显著降低，但Q3“性生活时，有多少次在插入后能够维持足够硬度”，以及Q4“维持硬度直至完成性交的难度有多大”均显著降低，但是他没有提出如何解决这个问题的方法，McMahon是2014年国际性医学会早泄指南的起草人之一，在性医学界具有重要影响力，这显示了他的敏锐性，我们至今不太理解为何他的这个观点，并没有让更多的学者接受，在后续的文献中，大部分研究者仍然使用IIEF-5量表筛查ED。
McMahon教授
汤育新教授
2015年湘雅三院汤育新教授（现就职中山大学附属第五医院）团队发现，当使用IIEF-5量表评估原发性早泄患者人群的勃起功能时，也会产生假阳性结果，当将IIEF-5的诊断界值降低至15.5时，该量表在原发性早泄患者中对勃起功能的评估是准确的。其中第5问题性满意度是导致IIEF-5总分下降的主要原因。
第1题和第5题与IIEF-5的其他三题一致性较低，因而降低了IIEF-5评分的信度。这些问题引入了混杂偏倚，使IIEF-5的诊断阈值下降，当然作为一个量表是不能随意删除问题项目的，因此只能修订截断值。
但是，假如患者合并其他性功障碍，比如性欲低下、高潮障碍等情况下，这种修订是不是还要针对性进行？能不能找到相对普适的评估勃起功能的方法？
David L. Rowland
Eric Chung
美国学者近期一项针对合并ED的射精延迟研究中，Rowland等人直接舍弃了第5题，仅使用IIEF-5中的4个勃起相关条目，从而规避了这一问题，然而，从统计学的角度，对于一个有效度的量表，拆分其部分数据对比显著性是不科学的。
那么，如何精准判断合并早泄或者其他形式性功能障碍患者的勃起功能？这个问题在老年人人群中特别突出，国际性医学会候任主席，澳大利亚学者Eric Chung研究发现，老年人常常合并多种性功能障碍，而非单一疾病如ED，因此如何降低ED诊断假阳性这个问题十分重要。
我们课题组与意大利Jannini教授团队研讨后决定尝试IIEF-EF量表来诊断早泄患者中的勃起功能，因为该量表的6个问题全部聚焦勃起硬度，不包括性满意度这个宽泛的问题。结果发现，相较于IIEF-5，IIEF-EF能更准确反映早泄患者中的勃起功能，尽管我们没有直接对比性欲下降、高潮障碍的患者，但我们推断由于其问题的勃起硬度聚焦特点，具有一定的普适性。
当然，我们研究发现，相较于26分的诊断截断值，IIEF-EF的截断值降低为24.5，这个结果部分支持了McMahon的研究：早泄可能对勃起的自信或者自我评价有影响，但是导致这种评分减少的原因是什么，我们团队正在开展针对性研究。
马功朝医师
中意研究团队
鉴于上述几项研究，综合其他文献，我们建议如下：
1. 当判断可能合并多种性功能障碍人群的勃起功能时，目前研究显示，相对于IIEF-5，IIEF-EF具有更为接近的准确性，我们的研究支持这个结果，可以首先考虑。
2. 假如研究者仍倾向或者习惯使用IIEF-5，建议同时比较IIEF-5与IIEF-4（去掉第5题）的结果，以量化满意度条目的影响，当然，假如拟使用IIEF-4来作为流调结果，则需要重新验证心理测量学特性，必要时重新校正截断值。
3. 研究者需要留意两个量表的差异：IIEF-5的回顾期是过去6个月，而IIEF-EF为4周。6个月的回顾期可以更全面地反映长期负担，适合用来描述总体流行病学水平，但它可能会高估当前的患病率，因为其中包含了已经缓解或仅一过性发作的病例。相比之下，4周的回顾期更能反映当下状态，对近期干预或生活事件的变化更敏感，但可能遗漏偶发性障碍。这种差异并非小问题，在流行病学调查中可能导致患病率差异，从而影响跨研究的可比性。在年轻男性或症状波动者中，六个月回顾更容易高估；在老年男性中，满意度条目的非勃起影响叠加上长回顾期，可能进一步放大ED流行率。
参考文献（上下滑动查看）：
1. Mark KP, Arenella K, Girard A, et al. Erectile dysfunction prevalence in the United States: report from the 2021 National Survey of Sexual Wellbeing. J Sex Med. 2024;21(4):296-302.
2. MA, Gong-Chao, et al. Regular penis-root masturbation, a novel behavioral therapy in the treatment of primary premature ejaculation. Asian journal of andrology, 2019, 21.6: 631-634.
3. McMahon CG. Screening for erectile dysfunction in men with lifelong premature ejaculation—Is the Sexual Health Inventory for Men (SHIM) reliable? J Sex Med. 2009;6(2):567-573.
4. TANG, Yuxin, et al. Bias in Evaluating Erectile Function in Lifelong Premature Ejaculation Patients with the International Index of Erectile Function—5. The Journal of Sexual Medicine, 2015, 12.10: 2061-2069.
5. Yu X, Zhang Y, et al. Validity of erectile function assessment questionnaires in premature ejaculation patients: a comparative study between the abridged forms of the international index of erectile function and proposal for optimal cutoff redefinition. J Sex Med. 2021;18(3):440-444.
6. Rowland DL, Attinger DR, Morrow AL, Motofei I, Hevesi K. Characteristics of men who report symptoms of delayed ejaculation: providing support for empirically derived diagnostic criteria. J Sex Med. 2023;20(4):426-438.
7. Chung E. Sexuality in ageing male: Review of pathophysiology and treatment strategies for various male sexual dysfunctions. Med Sci. 2019;7(10):98.
张炎
广东省中山大学第三附属医院不育与性医学科主任，教授/主任医师，博士生导师。国际性医学会（ISSM）执委，商咨（指南）委员会委员和教育委员会委员；中国性学会性医学分会副主委，中国医师协会男科与性医学分会常委，中国人体科技协会男科分会副主委，中国民族医药学会男科医师分会副会长；广东省性学会执行会长，广东省医学会男科分会副主委，广东医师协会男科医师分会副主委，广东省中西医结合分会男科分会副主委，广东泌尿生殖协会男性生殖医学分会主委。近年来，张炎教授及中山三院不育与性医学科同仁与罗马第二大学积极开展联合科研、互派研究生等学术合作，作为合作导师为意大利培养性医学研究生多名；在国际上首先提出早泄新行为疗法、自慰参数诊疗早泄、原发性早泄射精潜伏期新截断值再评估等新技术或者新理念、完成3项显微男科手术改良。临床主要关注无精症及性功能障碍外科治疗，擅长显微男科手术和阴茎假体植入等，2015年当选首届“羊城好医生”，“勃起功能障碍诊疗闭环”理念2024年成功入选广东省首届“名医绝技”。主持国家自然科学基金3项，以第一或者通讯作者发表同行评议SCI论著近40篇。
编辑：吴梦霞 审核：黄鹏程