盆底肌痛及慢性阴囊内容物痛的治疗方案 I | 2025AUA《男性慢性盆腔疼痛的诊断与管理指南》
编者按
2025年美国泌尿外科协会（AUA）发布的《男性慢性盆腔疼痛的诊断与管理指南》聚焦于慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（CP/CPPS）和慢性阴囊内容物疼痛（CSCP）的评估与治疗。该指南基于系统性文献回顾和多学科专家共识，旨在为临床医生提供循证医学支持。 上一期：2025AUA《男性慢性盆腔疼痛的诊断与管理指南》| CP/CPPS的治疗方案 III（点击即可跳转阅读） 29. 对于盆底肌痛或腹盆肌痛的患者，临床医生可考虑提供个体化的手法物理治疗技术（如内外结合肌筋膜松解术）。（条件性推荐；证据等级：C级） 盆底物理治疗师（例如，解决盆腔、腹部和/或髋部肌筋膜紧张以及释放疼痛瘢痕和其他结缔组织限制的操作）应由经过专业培训的临床医生提供。其他专业组织也支持治疗软组织/肌筋膜功能障碍对男性慢性盆腔疼痛的重要性。 Fitzgerald等人报告了一项可行性随机对照试验（RCT）的结果，该试验将23名男性和24名女性间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征[IC/BPS]患者或慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征[CP/CPPS]患者，随机分配至全身治疗按摩（GTM）组或肌筋膜物理治疗（MPT）组。 GTM组患者接受了全身西式按摩，而MPT组患者则接受了由盆底物理治疗师实施的外部肌筋膜手法（包括盆底、腹壁、背部、臀部、大腿和耻骨上区域的松解）以及内部（经直肠）MPT，同时配合家庭锻炼/拉伸指导。MPT组患者每周10次，每次1小时的治疗。 该研究中大多数男性患者为CP/CPPS（n=21），而非IC/BPS（n=2），并且对MPT和GTM均表现出良好的治疗反应。在男性患者中，MPT组和GTM组的总体响应率（GRA）无显著差异（MPT组64% vs. GTM组40%，p=0.39），但MPT组在排尿症状评分上的改善更显著（p=0.007）。MPT和GTM的干预范围不仅限于盆底区域。总体而言，MPT显著改善了IC/BPS和CP/CPPS患者的症状评分，而GTM对IC/BPS组的症状缓解效果不显著，但对CP/CPPS组有显著改善。由于方法学上的局限性，包括开放标签设计、基线组间差异以及样本量小，这项可行性RCT的证据质量非常低。关于CP/CPPS男性不良事件的数据不可用。 在标准化研究方案之外的实际临床工作中，具备资质的盆底健康物理治疗师会根据患者的盆底及躯干/脊柱功能评估结果、临床症状、个体化需求及医生转诊建议，制定个性化的治疗方案。在临床中，盆底健康物理治疗师会记录通过手法治疗结合放松训练、呼吸调整及运动锻炼等保守疗法后，患者的疼痛是否减轻，功能是否得到改善。但现有证据质量较低，需进一步研究明确机制。 如Fitzgerald团队所述，尽管慢性盆腔疼痛患者的盆底及腹部肌肉紧张与肌痛较为常见，且这些肌筋膜异常被认为是疼痛的重要诱因，但目前尚无法确定这些肌肉骨骼异常究竟是盆腔疼痛/下尿路症状（LUTS）的结果，还是引发继发性疼痛/尿路症状的原发性病变。尽管如此，现有证据表明，肌筋膜物理治疗（MPT）和全身治疗按摩（GTM）等干预措施的临床收益仍可能超过其潜在风险。 本节校对专家：刘津念 江苏省中医院重庆医院 30. 临床医生可以采用肌电生物反馈训练以改善盆底肌肉静息张力和放松时间，从而缓解疼痛、改善排尿异常及生活质量（适用于盆底肌张力增高患者）。(专家意见) 盆底肌肉训练需要根据患者个体化需求设计，包括力量训练、放松训练和协调训练等。多数是关于慢性盆腔疼痛患者盆底物理治疗（PFPT）的研究未明确训练类型。在临床工作上，基于“最大收缩常伴随最大放松”的原理，多采用放松及协调性训练。肌电图（EMG）检测显示，接受PFPT的慢性盆腔疼痛男性患者静息张力降低。 一项病例对照研究发现，盆底肌耐力下降可有效区分慢性盆腔疼痛患者与对照组。完整的盆底肌治疗需恢复正常放松与收缩功能。肌电图生物反馈通过提供肌肉功能信息，增强患者对收缩与放松的感知。理论认为，将肌张力降至正常范围可减轻疼痛、改善排尿功能及生活质量。 多项研究评估了肌电生物反馈在慢性盆腔疼痛治疗中的作用。研究通常将肌电生物反馈与电刺激、膀胱训练、认知行为疗法CBT及健康教育联合应用。但是由于目前研究方法学局限（如开放标签设计）且多数未报告不良事件（AEs），加上证据等级较低。仅有一项研究报道33例受试者中，1例在PFPT后疼痛评分增加1分。综述与Meta分析表明，肌电生物反馈治疗慢性盆腔疼痛前景可期，但仍需高质量研究以优化治疗方案。 Cornel等报道一项针对男性慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（CP/CPPS）的盆底生物反馈继续教育项目（非对照试验）。使用直肠肌电图探头测量盆底肌的静息张力，有助于指导盆底肌收缩和舒张。平均总NIH-CPSI评分从基线时的23.6（范围11-34）变化到治疗后的11.4（范围1-25）（p<0.001）。盆底肌张力从治疗前的平均值4.9（范围2.0-10.0），降至1.7（范围0.5-2.8）（p<0.001）。生物反馈治疗肛门直肠疼痛已被证明对男性和女性都有效。 一项Cochrane综述纳入生物反馈联合常规治疗对照单纯常规治疗的试验（n=60），发现生物反馈组一项Cochrane综述纳入生物反馈联合常规治疗对照单纯常规治疗的试验（n=60）。发现了生物反馈组1个月后NIH-CPSI总分显著降低（MD: -10.42；95% CI: -11.93至-8.91），疼痛、排尿及生活质量评分也有改善。另一项研究显示，11例患者中8例NIH-CPSI评分改善，6例疼痛评分降低。 盆底肌肌电生物反馈的实施需要相关专业的专科人员全程参与。盆底肌肌电生物反馈的实施需专业化及高人力投入。常规门诊时间不足以保证充分指导，需由专业失禁护士、盆底物理治疗师或职业治疗师操作。精准的临床决策需依赖该技术的专业知识。若肌电评估显示静息张力正常或收缩后肌活动增强，则无需进行收缩-放松生物反馈训练，此时全身放松训练及盆底肌张力感知可能更有效。 慢性阴囊内容物痛（CSCP）的治疗方案见图5。慢性阴囊内容物痛（CSCP）治疗的证据总结见表6。以下慢性阴囊内容物痛（CSCP）的治疗方案都是超说明书适应症用药。 31. 临床医生应根据患者的基本情况制定并实施个性化生活方式改善症状。（临床原则） 虽缺乏慢性阴囊内容物痛（CSCP）特异性数据，但自我护理与行为干预（如减压）可能改善症状（类似CP/CPPS及间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征）。热敷、冷敷、温水浴及支撑性内衣可能有一定的效果。参见声明17获取生活方式调整示例。 32. 对于慢性阴囊内容物痛患者，临床医生可加用对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（NSAIDs）、三环类抗抑郁药、加巴喷丁类药物等非阿片类镇痛药改善症状，但在使用前需告知相关用药风险及疗效，推荐联合药物镇痛。（临床原则） 慢性阴囊内容物痛用药原则与其他慢性疼痛类似。非甾体抗炎药（NSAIDs）可作为一线选择。低剂量抗焦虑药/三环类抗抑郁药（如去甲替林、阿米替林）可缓解50%疼痛。具有神经调节特性的加巴喷丁类药物（如普瑞巴林、加巴喷丁）可作为备选药物。某些天然药物（如棕榈酸单乙醇酰胺）可以通过调节神经通路减轻疼痛，副作用较加巴喷丁更少。 维生素B12及睾酮水平低下可能与慢性阴囊内容物痛（CSCP）相关。改善维生素B12及睾酮水平低下可缓解疼痛。部分慢性阴囊内容物痛（CSCP）伴膀胱颈挛缩抬高，α肾上腺素能抑制剂可能有效。 33. 在未用过抗生素的慢性阴囊内容物痛（CSCP）患者中，临床医生可以经验性使用10天抗生素。（临床原则） 慢性阴囊内容物痛的病因不太可能是附睾-睾丸炎。附睾-睾丸炎通常有急性发作和明确的体检结果，以及与尿路感染一致的尿常规或尿液培养。也就是说，专家组承认亚临床阴燃性附睾-睾丸炎的可能性，因此进行了为期10天的单次经验性抗生素治疗。 慢性阴囊内容物痛（CSCP）病因通常非附睾睾丸炎（后者多急性起病且伴明确感染证据）。但考虑到亚临床感染可能，对未使用抗生素者进行10天诊断性治疗是合理的。推荐覆盖革兰阴性菌（如氟喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑）。若有性病史，可用多西环素（100mg bid ×10天）。研究显示仅22%慢性阴囊内容物痛（CSCP）病例与感染相关，故抗生素无效者需考虑其他病因。若疼痛放射或伴盆底肌痛（如射精痛、排尿踌躇、便秘），应优先评估盆底肌治疗。输精管结扎术后疼痛无需经验性使用抗生素。 Figure 5: 慢性阴囊内容物痛的治疗
34. 临床医生可建议慢性阴囊内容物痛（CSCP）患者行显微镜下精索神经阻断术（MDSC），尤其是对精索阻滞（SCB）有效者。(有条件的推荐；证据等级：C级)
需向患者解释慢性神经性阴囊疼痛的病理机制。Parekattil等提出“三合神经复合体“理论，认为慢性阴囊内容物痛（CSCP）与精索内提睾肌纤维、输精管鞘周及精索后脂肪区神经的沃勒变性有关。该病理改变是神经消融、结扎或调控的疗效的佐证，精索阻滞（SCB）有效者后续手术成功率较高。
与神经通路相关的疼痛可通过靶向神经、精索和髂腹股沟阻滞暂时麻醉。因此，在更有侵入性的治疗（如靶向手术或消融技术）之前进行这些靶向阻滞是有帮助的（见声明12）。这些阻滞后的疼痛缓解期通常是短期的，疼痛通常会复发。然而，对这些诊断障碍的简短反应提供了对慢性阴囊内容物痛未来手术方式反应的预测价值。
Benson等人的一项研究发现，精索阻滞的良好反应是显微外科精索去神经术后慢性神经性阴囊疼痛患者疼痛成功减轻的独立预测指标。以神经通路为主要病因的疼痛可通过靶向神经阻滞暂时缓解。尽管疗效短暂，如果精索阻滞（SCB）有效，可预测手术效果。Benson等研究发现，精索阻滞（SCB）有效是显微镜下精索神经阻断术（MDSC）术后疼痛缓解的唯一依据。
显微镜下精索神经阻断术（MDSC）是慢性阴囊内容物痛的常用术式。术后疼痛减轻或消失能达到77–100%。该术式结扎精索除动脉及淋巴管外的所有结构，可能导致睾丸萎缩、缺失、鞘膜积液或淋巴囊肿。
显微镜下高选择性精索神经阻断术（TMDSC）仅针对“三合神经复合体”（提睾肌层、输精管鞘周及精索后脂肪结构），保留输精管。一项队列研究比较显微镜下高选择性精索神经阻断术（TMDSC）与传统MDSC（n=82），两组在疼痛完全缓解率（69.8% vs. 66.7%；p=0.88）、部分缓解率（23.3% vs. 17.9%；p=0.55）及疼痛评分变化（均降低5.9 vs. 5.3；p=0.27）无统计学差异。但显微镜下高选择性精索神经阻断术（TMDSC）手术时间更短，操作更简便，周围组织损伤风险更低。
本节校对专家：刘津念 江苏省中医院重庆医院（重庆市永川区中医院）
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