保留精阜近端10mm组织？改良钬激光前列腺剜除术（EP HoLEP）的应用技巧

良性前列腺增生（BPH）是老年男性常见慢性病，严重影响患者排尿功能与生活质量。钬激光前列腺剜除术（HoLEP）因具有切除彻底、出血少、术后恢复快等优势，被《中国良性前列腺增生诊疗指南（2022版）》列为中重度BPH手术治疗的一线推荐术式^[1]。

但传统HoLEP术后尿失禁、射精功能障碍等并发症仍较突出——据多中心数据统计，传统术式术后短期尿失禁发生率可达12%~20%，射精功能保留率仅40%~50%^[2]，成为制约患者术后生活质量提升的关键问题。

近年来，“保留精阜近端10mm组织的改良EP HoLEP”技术在临床逐步应用，其通过精准保护控尿与射精相关解剖结构，使术后尿失禁发生率降低40%以上，射精功能保留率提升至67%左右^[3]，为平衡手术疗效与功能保护提供了新方向。本文结合临床实践与最新研究证据，对该改良技术的核心要点、临床价值及操作规范进行指南式解读，为临床应用提供参考。

精阜是尿道前列腺部的重要解剖标志，位于前列腺尿道远端、尿道外括约肌近端，呈丘状隆起，表面有射精管开口，其周围10~15mm区域是尿道括约肌复合体（包括尿道内括约肌远侧部、尿道外括约肌近侧部）与射精管走行的“重叠区”^[4]。

传统HoLEP为追求增生腺体切除的“彻底性”，常沿前列腺外科包膜将精阜周围组织完全剜除——这一操作虽可减少腺体残留风险，但易造成三方面损伤：① 尿道外括约肌纤维撕裂，导致控尿功能障碍；② 射精管开口破坏或近端梗阻，引发逆行射精或无射精；③ 精阜黏膜下神经血管束损伤，影响性功能相关信号传导^[5]。这也是传统术式功能并发症高发的核心解剖学原因。

2022版《中国BPH诊疗指南》首次将“术后生活质量”与“手术安全性、有效性”并列作为手术评价核心指标，明确提出“中重度BPH手术应在切除增生腺体的同时，优先保护控尿、射精等核心功能”^[1]。同期欧洲泌尿外科协会（EAU）指南也强调：“对于有性功能保留需求的患者（尤其是年龄<70岁者），术式选择需重点评估对射精功能的影响”^[6]。

改良EP HoLEP通过“保留精阜近端10mm组织”的技术调整，正是响应指南“功能保护”要求的实践探索——其核心逻辑是：在不影响增生腺体主要切除范围的前提下，通过保留精阜周围关键结构，实现“疗效与功能”的平衡。

临床操作中需先明确精阜边界，避免因定位偏差导致保留范围不足或过度。推荐定位方法：

① 内镜直视定位：经尿道置入电切镜后，沿前列腺尿道从近端向远端探查，精阜典型表现为“直径3~5mm的丘状隆起，表面可见2个细小射精管开口（呈针尖样凹陷）”，其近端与前列腺中叶远端相连，远端紧邻尿道外括约肌（触诊时可感知括约肌收缩张力）^[7]；

② 辅助定位标志：若前列腺增生严重导致尿道扭曲，可通过“膀胱颈-精阜距离测量”辅助定位——正常情况下膀胱颈至精阜距离约3~4cm，可通过镜体刻度初步判断精阜位置；

③ 避免误判：需与尿道嵴（前列腺尿道后壁的纵行隆起）区分，精阜位于尿道嵴远端终点，二者可通过“是否有射精管开口”鉴别。

临床研究证实，精阜近端保留组织的“临界范围”为8~12mm：保留不足8mm，无法覆盖括约肌复合体与射精管开口的保护需求；保留超过12mm，则可能导致前列腺尖部腺体残留（尤其小体积前列腺患者），增加术后复发风险^[3]。

实操中“10mm保留”的具体界定：以精阜顶端为起点，向近端测量10mm（可通过镜体刻度或专用标尺标记），在此范围内不进行腺体剜除操作，仅对该区域外侧的增生腺体进行分离——形象而言，相当于在精阜近端“保留一圈10mm宽的组织屏障”，将括约肌与射精管结构包裹其中^[8]。

改良术式与传统HoLEP的操作差异主要体现在“尖部处理阶段”，具体步骤调整如下：

1.近端剜除：同传统术式，从膀胱颈5、7点处切开前列腺包膜，沿包膜间隙向远端分离左侧叶、右侧叶增生腺体，至前列腺中部时暂停；

2.标记保留边界：在精阜近端10mm处用激光做“点状标记线”（能量调至1.0~1.5J，避免深层损伤），明确“禁止剜除区”；

3.侧向分离：从标记线外侧（而非正上方）继续向远端分离，将增生腺体与保留区组织“侧向推开”，仅切除标记线外侧的尖部腺体；

4.腺体取出：剜除的腺体碎块通过组织粉碎器取出，注意避免器械触碰保留区组织^[9]。

精阜周围组织对热敏感（含丰富神经纤维），需优化钬激光参数：

1.传统HoLEP常用参数：能量2.0~2.5J，频率20~30Hz；

2.改良术式靠近保留区时：能量降至1.5~2.0J，频率降至15~20Hz，同时缩短激光照射时间（单次照射≤2s），避免热传导导致括约肌或射精管损伤^[10]。

尿失禁是BPH术后患者最关注的并发症之一。临床数据显示：

1.传统HoLEP术后1周尿失禁发生率约15%（每日需用尿垫≥1片），术后1个月仍有6%~8%^[2]；

2.改良EP HoLEP因保留了括约肌的“结构支撑”，术后1周尿失禁发生率降至5.8%，术后1个月仅1.5%，较传统术式降低40%以上^[3]。

典型案例：患者男性，65岁，前列腺体积80mL，行改良EP HoLEP后24h拔除尿管，仅术后1~2d偶有轻度尿失禁（每日尿垫1片），术后1周完全控尿，无长期尿失禁困扰。

射精功能障碍（尤其是逆行射精）对患者生活质量影响显著。对比数据：

1.传统HoLEP因射精管开口损伤，术后射精功能保留率仅45%左右^[4]；

2.改良术式因避免了射精管开口区域的剜除操作，术后3个月射精功能保留率达67%——其中“可正常射精且精液量基本正常”者占58%，“射精感存在但精液量减少”者占9%，显著优于传统术式^[3]。

《中华男科学杂志》2023年研究显示：采用改良术式的患者中，82%认为“术后性功能状态符合预期”，而传统术式组这一比例仅55%^[11]。

需强调的是，“保留10mm组织”并未以牺牲“腺体切除彻底性”为代价：

1.改良组与传统组手术时间（65min vs 68min）、术中出血量（50mL vs 55mL）、术后IPSS评分改善率（92% vs 90%）差异均无统计学意义^[3]；

2.术后1年前列腺体积复发率（腺体残留导致再次增生）改良组为2.1%，与传统组（1.8%）基本相当^[12]，证明10mm保留范围不会增加复发风险。

① 对前列腺体积>100mL的大腺体患者：需注意“10mm保留”是“绝对值”，而非“相对值”——即使腺体增生导致精阜位置偏移，仍需严格按“精阜顶端向近端10mm”标记，避免因担心残留而缩小保留范围；

② 对前列腺体积<50mL的小腺体患者：若10mm保留范围已接近膀胱颈，可适当缩小至8mm（但不得<8mm），同时加强术后随访（每3个月复查残余尿量），及时发现可能的腺体残留^[13]。

保留区组织含丰富毛细血管，若操作中出血：

① 避免用激光直接烧灼精阜表面（易损伤射精管开口），可采用“冷刀压迫”（用镜体前端轻压出血点3~5min）；

② 必要时用1:10000肾上腺素生理盐水局部灌注止血，止血后再继续操作^[14]。

改良术式需增加“功能随访”频次：① 术后1周、1个月：重点评估尿控功能（记录尿垫使用量）；② 术后3个月：通过“射精功能问卷（EFBQ）”评估射精状态，包括射精存在与否、精液量、射精快感等^[15]；③ 术后6~12个月：复查经直肠超声，确认保留区无异常增生。

部分学者提出：精阜周围解剖结构存在个体差异（如射精管开口位置距精阜顶端的距离可波动2~5mm），“固定10mm保留”可能并非对所有患者最优。

2024年《Urology》研究尝试“根据射精管开口位置调整保留范围”（开口距精阜顶端<2mm者保留12mm，>4mm者保留8mm），初步显示可进一步将射精功能保留率提升至72%^[16]，但该方案需术前通过MRI精准定位射精管，目前尚未普及。

① 影像引导精准保留：结合术中超声或MRI导航，实时定位括约肌与射精管，实现“解剖靶向保留”；

② 能量平台升级：研发“低热损伤钬激光”（如超脉冲钬激光），降低保留区组织的间接热损伤；

③ 机器人辅助应用：机器人手术系统（如达芬奇）的精准操作优势，可能更适合精阜周围精细分离^[17]。

保留精阜近端10mm组织的改良EP HoLEP，是BPH手术从“追求切除彻底”向“兼顾功能保护”转型的重要技术创新。该技术通过精准解剖保护，在不影响手术核心疗效的前提下，将术后尿失禁发生率降低40%、射精功能保留率提升至67%，完全符合当前指南对“术后生活质量”的核心要求。

临床应用中需把握“精阜精准定位、10mm范围把控、激光参数优化”三大关键点，同时关注个体化调整与长期随访。随着影像引导与能量技术的发展，该改良技术有望进一步优化，为BPH患者提供更优质的微创治疗选择。