ADC联合PD-1抑制剂：MIBC新辅助治疗的实战案例分享
病史采集
基本信息 男性 53岁 血尿1月，晕厥1天 模具厂工人 育有一子 吸烟30年，平均20支/天 身高166cm，体重62kg 既往史
陈旧性脑梗病史
现病史
全腹部CT增强（外院）：
膀胱占位：恶性可能，建议膀胱镜检查；
颅脑MRI（外院）：
左侧基底节及左侧额叶少许亚急性腔梗，两侧大脑白质区缺血缺氧改变。
相关检查 CTU-本院
3.5cm，等密度，39Hu，密度均匀，轻-中度强化
胸部+泌尿系CTU：膀胱后壁局灶性增厚，考虑占位伴左侧肾盂、输尿管扩张积液。
MRI-本院
3.5cm，T2低信号，DWI高信号，黏膜/粘膜下/肌层/周围脂肪-浸润
膀胱左后壁增厚伴软组织占位（VI-RADS 5分），累及左侧输尿管入口。
手术1 经尿道膀胱病损电切术+左侧输尿管支架置入术
膀胱左侧壁肿瘤：高级别浸润性尿路上皮癌，固有层见癌组织浸润，癌组织浸润平滑肌层。
瘤旁异常黏膜：高级别浸润性尿路上皮癌，固有层见癌组织浸润，癌组织累及平滑肌。
膀胱肿瘤基底：高级别浸润性尿路上皮癌，灶性鳞状上皮化生，癌组织广泛累及平滑肌。
免疫组化：浸润性癌表达Her2(4B5)（1+），非浸润性癌表达Her2(4B5)（2+）。
对于Her2 1+或阴性的病例，一般都是原位癌区域Her2表达多些
鳞癌分化区域Her2常低表达，膀胱癌异质性比乳腺癌大，和胃癌相近
本例UC的占比80%以上
新辅助化疗-Stand of Care
2016年荟萃分析：3-4个周期的含顺铂新辅助化疗，能为MIBC带来生存获益。
针对全身潜在微转移灶的新辅助顺铂化疗是各大指南推荐的标准治疗方式。
新辅助探索优化
新辅助化疗+免疫-Potential New SOC?
Ⅲ期研究
方案选择
HR-MIBC：40%-67%的pT3-T4a或淋巴结阳性患者手术后复发，5年生存率仅25%-30%。 虽有指南推荐，实际临床实践仅12%-13%手术前接受过新辅助治疗。 50%新辅助化疗患者残留≥T2，中位生存期3.4年。 近一半患者不适宜顺铂为基础的化疗，既往对这部分人群并无标准治疗的推荐。
颅脑MRI：左基底节及左额叶亚急性腔梗，大脑白质区缺血缺氧。
RC48-C017
PURE-01: tumor downstaging in 86% (6 of 7) of tumors with a predominant squamous component (>50%) .
药物新辅助3周期 方案选择
RC48+PD-1抑制剂（国产）
RC48 120mg Q3W PD-1抑制剂 200mg Q3W 首次用药前完善相关检查
详细的病史（基础疾病、吸烟史、家族史、既往抗肿瘤治疗情况等）；
实验室检查：血常规、生化全套、甲功、血皮质醇、ACTH、心肌酶、TnT等；
影像学检查：胸腹部CT、心电图、心脏彩超。
症状 用药期间及用药后无明显不适 治疗后尿路症状有好转
药物相关AE
常规心电图：窦性心律正常心电图。
彩超心脏（超声心动图）：三尖瓣轻度反流。
新辅后MR评估 新辅助前
新辅助后
MR: “膀胱肿瘤治疗后复查”：膀胱左后壁轻度增厚毛糙，信号无明显异常，建议随诊复查。
Complete radiologic response (neoadjuvant VI-RADS 1)
完全影像学缓解（新辅助治疗后VI-RADS评分1级）
新辅后CTU评估 新辅助前
新辅助后
CT：膀胱后壁局部增厚，较前（2024-11-25）病灶明显缩小，左侧输尿管双J管置入术后改变，左侧输尿管轻度扩张、壁增厚伴周围渗出。
新辅助后手术的地位
Appreciable grey zone in between the definitions of “neoadjuvant” and “induction” therapy-clinical stage T2–4aN1–2M0.
“Neoadjuvant” naturally implies the possibility of ending the therapeutic course with RC.
新辅助的理念
RETAIN 1
HCRN GU16-257
SURE-2
不符合或拒绝顺铂新辅助化疗的cT2-4N0M0 MIBC。
SG（10 mg/kg，IV）共4个周期，后根治性膀胱切除术（RC）。
cCR定义为MRI、膀胱镜检查和ctDNA检测均阴性。
SG+P新辅，后P辅助/保膀胱（SURE-02，NCT05535218）。
2025年ASCO
新辅助后手术的地位
过去40年，RC及PLND是治愈性治疗基石（Skinner） 临床分期欠精准，25.8–32%的残留pT2被低估 膀胱肿瘤异质性 克隆进化-耐药（至少对于化疗） 肿瘤干细胞的清除时间窗（可能错过） 长期系统性治疗存在一定的经济性和安全问题 该患者为“非优势”人群
cT3，肾积水，多发病灶，尿路上皮癌伴变异类型鳞状分化
手术2 机器人腹腔镜膀胱根治切除术+盆腔淋巴结清扫+可控肠代膀胱术
术后辅助
长期随访
瘤控良好
尿控良好
贫血恢复
肝肾功能正常
心肌酶谱正常
生活质量较高
总结 免疫联合ADC新辅助治疗MIBC是重要的发展趋势 免疫联合化疗新辅助治疗MIBC逐步超越单化疗新辅助地位 新辅助疗效cCR的评估/疗效预测/临床分期的精准性不断追求 新药保膀胱模式目前仍处于早期探索阶段 南京大学医学院附属鼓楼医院，医学博士，主任医师。 江苏省中西医结合学会泌尿外科专业委员会副主任委员，江苏省医学会泌尿外科学分会委员，南京鼓楼医院大外科行政副主任。 专业方向为尿路上皮癌（膀胱癌、肾盂及输尿管癌）的诊断和治疗，擅长泌尿系统的机器人腹腔镜、传统腹腔镜、腔内手术的微创治疗等。 在省内率先开展了机器人辅助腹腔镜保留功能膀胱癌根治性切除+全腔镜下原位新膀胱手术，大大的提高了膀胱全切术后病人的生活质量。目前个人完成机器人辅助腹腔镜下膀胱全切+全腔镜下尿流改道（200余例）、半尿路切除术、肾肿瘤剜除、前列腺癌根治手术等四级手术共1000余例。 南京大学医学院附属鼓楼医院副主任医师，博士后，尿路上皮肿瘤亚专科医疗组长。 江苏省预防医学会泌尿系统疾病预防与控制专业委员会青年委员，江苏省泌尿外科学会肾移植学组成员，江苏省整合医学研究会中西医结合围术期处理专业委员会常务委员，主攻尿路上皮肿瘤的综合治疗。 擅长泌尿系统肿瘤的微创治疗，肾移植技术，前列腺癌筛查、前列腺穿刺活检术等。主持南京市卫生科技发展专项资金1项，中央高校基本科研业务经费项目1项，南京鼓楼医院新技术项目1项。 南京鼓楼医院泌尿外科，主治医师，医学博士。 从事尿路上皮癌和肾癌的药物治疗、临床试验及临床研究，从事睾丸肿瘤、阴茎癌的手术、药物治疗及随访。 获医学科技发展项目及新技术发展项目支持，市卫健委新技术二等奖。 近年发表中英文论著十余篇，CUA/EAU/AUA会议多次参会发言。 声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！ 编辑：吴梦霞
