不同寡转移状态前列腺癌治疗策略
寡转移疾病定义
寡转移性疾病（Oligometastatic disease, OMD）最早由Hellman和Weichselbaum于1995年提出，认为其是局部局限性疾病和全身转移疾病之间的一个独特癌症状态。他们在里程碑式的论文中描述了两种截然不同的临床情况，尽管它们在影像学上可能表现出相似的特征，但从临床角度来看却存在显著差异，并可能与不同的预后和治疗策略相关。
进展链早期的寡转移：该类型的患者转移数量和位置有限，可能代表肿瘤尚处于转移进展的初始阶段。在某些情况下，这类患者可能通过局部治疗（如立体定向放疗、手术切除）实现长期控制甚至治愈。
化疗难以根除的寡转移：这类患者的转移范围广泛，但大部分转移病灶已被全身系统治疗（如化疗、内分泌治疗、免疫治疗）消除，仅有部分耐药细胞的肿瘤病灶残留。这些残存的转移灶可能对全身药物治疗反应不佳，因此需要局部消融治疗（如手术、放疗）来清除耐药病灶，以延长无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。
临床意义：由于这两种寡转移性疾病的临床表现、治疗反应和预后不同，需要对OMD进行更精细的表征和分类，以便制定个性化的治疗策略。
寡转移性疾病的特征和分类：欧洲放射治疗和肿瘤学会和欧洲癌症研究与治疗组织共识
问题1：患者在当前诊断寡转移性疾病之前是否有多发转移性疾病的病史？
问题2：患者在当前诊断寡转移性疾病之前是否有寡转移性疾病的病史？
问题3：寡转移性疾病是否在初次癌症诊断6个月后首次被诊断？
问题4：在诊断寡转移性疾病时，患者是否正在接受系统性治疗？
问题5：当前影像中是否有任何寡转移性病灶表现出进展？
寡转移前列腺癌分类
进行中的试验（PEACE-1）和2项已完成的试验（HORRAD和STAMPEDE）。试验合计纳入2126名男性（90%的合格者）。
生存率：前列腺放疗组的生存率（HR=0.92，95%CI 0.81-1.04，p=0.195）或PFS（HR=0.94，95%CI 0.84-1.05，p=0.238）没有显著改善。
生化进程：前列腺放疗组改善显著（HR=0.74，95%CI 0.67-0.82，p=9.4×10⁻⁸），与FFS（HR=0.76，95%CI 0.69-0.84，p=6.4×10⁻⁷）一致，相当于3年时约10%的获益。
转移负荷的影响：前列腺放疗的效果因转移负荷而异，骨转移少于5次的男性3年生存率提高了7%（HR=1.47，95%CI 1.11-1.94，p=0.007）。
结论：对于转移负荷较低的mHSPC男性，应考虑进行前列腺放疗。
2015年9月至2019年3月间，共200名患者被随机分配，每组100名男性。中位年龄68岁，诊断时的中位PSA为99 ng/ml。研究组96例患者接受了RLT（85例RP，11例RT），对照组17例患者最终接受了RLT（15例RP，2例RT）。中位随访48个月后，研究组未达到中位rPFS，对照组为40个月（HR 0.43，95%CI 0.27-0.70，P=0.001）。研究组的3年OS率为88%，对照组为70%（HR 0.44，95%CI 0.24-0.81，P=0.008）。
接受ADT加RLT（主要是前列腺切除术）的新诊断OMPCa男性在rPFS和OS方面显著优于单独接受ADT的患者。
根据PRISMA指南进行系统性回顾搜索，访问了以下文献数据库：PubMed、Scopus、Embase和Cochrane中心受控试验注册库，搜索时间为2000年1月到2022年11月。
根据384篇文章的文献搜索，11篇（涉及511名患者）符合纳入标准（平均年龄：65.5岁）。阳性手术切缘率为59%。中位随访时间为13至64个月。临床无进展生存期在3年时为56%，7年时为45%。特异性和总体生存率分别为5年时60%至80.5%和78%至80%。Clavien ≥3级并发症发生率为0%至21%。尿失禁率为14.5%。
针对寡转移性PCa患者的RP在精选患者中似乎是安全的，且具有可接受的发病率。然而，缺乏一致的定义、低水平的证据以及现有比较性和回顾性研究的偏倚，使得无法提出具体的实践建议。目前，转移性外科手术仅限于临床试验中的参与者。
很少有III期研究评估针对寡转移性激素敏感性前列腺癌（HSPC）患者的最佳系统治疗策略，而这些患者可能面临治疗不足的风险。
评估使用恩杂鲁胺联合雄激素剥夺治疗（ADT）与安慰剂联合ADT治疗寡转移性和多转移性HSPC患者的治疗效果。
设计、设置和参与者这是一项对ARCHES试验（NCT02677896）中927名非内脏转移性HSPC患者数据的事后分析。
患者被随机分配至1:1的两组，分别为恩杂鲁胺（160 mg/d口服）联合ADT或安慰剂联合ADT，HSPC被分为寡转移性（1-5个转移灶）或多转移性（≥6个转移灶）。
恩杂鲁胺联合ADT显著改善了rPFS（HR 0.27，95%CI 0.16-0.46；p <0.001）、OS（HR 0.59，95%CI 0.40-0.87；p <0.005）以及寡转移性患者的次要终点（rPFS：HR 0.33，95%CI 0.23-0.46；p<0.001；OS：HR 0.55，95%CI 0.41-0.74；p<0.001）。
局限性：包括转移灶少于三个的患者数量较少。
这项事后分析表明，恩杂鲁胺在寡转移性HSPC患者中均具有良好的疗效，提示较早使用系统性强效雄激素受体抑制治疗有利。
对于局部治疗后寡复发的患者，已经提出了转移靶向治疗，旨在延迟全身治疗。
前瞻性报告表明，寡转移性去势敏感性前列腺癌 (omHSPC) 中的转移灶靶向治疗 (MDT) 与治疗结局的改善相关；
本汇总分析展示了 II 期研究 STOMP 和 ORIOLE 的长期结局，并评估了高风险突变特征对MDT 治疗应答的预后。
将STOMP(n=62)和ORIOLE(n=54)研究中随机接受MDT和观察的患者进行汇总。
主要终点：PFS，定义为 PSA 或影像学进展、启动ADT或死亡。
次要终点：rPFS ，定义为影像学进展或死亡。
均使用 Kaplan-Meier 方法计算并按治疗组分层。
使用NGS识别高风险（ HiRi） 突变特征，该特征定义为 ATM、BRCA1/2、Rb1 或 TP53 等致病突变。 Cox 比例风险回归计算风险比 (HR) 并评估 HiRi 突变状态的预后和预测价值。
与观察组（41%）相比，转移灶靶向治疗疗效与大多数患者（84%）的 PSA 降低有关。
接受MDT治疗的患者，PFS的获益更好。
来自 omHSPC中仅有的两项随机试验的长期结果表明，MDT的临床持续获益优于观察组。
HiRi突变特征似乎是omHSPC 的预后因素，并且携带 HiRi突变的患者对 MDT 治疗可能具有更高的获益幅度。
未来转移灶靶向治疗 (MDT)研究是否需要优化患者的选择可能需要继续探讨。
EXTEND试验是2期随机临床试验
在寡转移性前列腺癌的间歇性激素治疗中加入转移定向治疗：EXTEND 2期随机临床试验
中位无进展生存期（PFS）：联合治疗组：中位PFS未达到（显著长于对照组）仅激素治疗组：15.8个月（95%CI，13.6-21.2个月）
HR：0.25（95%CI，0.12-0.55；P<0.001）
联合治疗组（橙色虚线） 显示了更长的性腺正常PFS。仅激素治疗组（绿色实线） 的性腺正常PFS较短。
HR（风险比）=0.32（95%CI，0.11-0.91），P=0.03，表明联合治疗组维持性腺正常睾酮水平的时间较长，进展风险较低。
转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC），且伴有 3 个或更少的骨或淋巴结转移病灶。 排除有内脏病变（如肺或肝）的患者。 对照组：雄激素剥夺疗法（ADT）和阿比特龙（AAP）治疗（每日1000 mg，联合泼尼松5 mg每日两次）。 实验组：ADT和AAP，同时加上立体定向放射治疗（SBRT）治疗所有转移性疾病部位，SBRT剂量至少为100 Gy的生物有效剂量。 生化反应率（BR）：AAP治疗开始后6个月，PSA下降≥50%与基线相比的患者百分比。 完全生化反应率（CBR）：AAP治疗开始后6个月，PSA ≤ 0.2 ng/mL的患者百分比。 无进展生存期（PFS）：复合终点，包括AAP治疗开始与放射学或生化进展之间的时间，后续治疗开始或死亡（先发生者为准）。 总体生存期（OS）：AAP治疗开始与死亡之间的时间。
在生化反应（BR）方面，实验组患者的BR发生率为92%，对照组为68.3%，总体BR发生率为79.6%。实验组的BR比对照组的优势比（OR）为5.34。
单变量分析显示，仅治疗方式和基线PSA与BR率显著相关，而转移灶数量（1个与多个）、分期方法、骨转移的存在与否以及是否为新发转移性疾病均未对BR产生显著影响。多变量分析结果显示，治疗方式仍然是BR的独立预测因子，优势比（OR）为4.50。
完全生化反应（CBR）：总体发生率：38.8%。
实验组：56%，对照组：23.2%。
比值比（OR）：4.22（95% CI，2.12至8.38；P < 0.001）。
无进展生存期（PFS）：实验组未达到：VS 对照组17个月，进展风险比（HR）：0.35。
总生存期（OS）：死亡患者：24例（实验组9例 vs 对照组15例）中位OS：两组均未达到。
死亡风险比（HR）：0.65（95% CI, 0.28-1.49） 实验组有趋势性优势，但未达到统计学显著性。
诱导性寡转移（寡持续或寡残留）诱导性少转移性疾病的治疗目标和策略不同。这些患者患有多转移性疾病，通过部分有效的全身治疗，可转化为诱导性寡转移性疾病。
对于诱导性寡进展的患者，根治性局部治疗旨在通过根除对当前系统治疗线有耐药性的寡转移，恢复对系统治疗的总体敏感性。
9篇论文关于寡转移mCRPC行SBRT放疗，有四篇论文是关于仅在第一线ADT上进行寡进展的，五篇论文是在新型内分泌治疗或化疗期间的寡进展。
在ADT组中，中位PFS为11.2-16.6个月，全身治疗改变的中位时间为16.4-22个月。
在新型内分泌治疗或全身化疗中位PFS为8.9-13.5个月，全身治疗改变的中位时间为7.8-15.6个月。
9项研究均为回顾性和非随机队列研究；
在激素敏感阶段患者的肿瘤负荷有较大差异，有诱导性和真正寡转移混杂；
部分研究使用了PSAM PET/CT定义疾病进展，但标准不统一。
患者就诊时66岁，2014年因“排尿困难”于院外就诊。 PSA：394.5ng/ml。 骨扫描示多发骨转移。 前列腺穿刺：前列腺腺癌，Gleason评分4+3=7。 诊断为转移性激素敏感性前列腺癌。 骨骼PET/CT图像示双侧肩胛骨、双侧多支肋骨、多个椎体及附件、骨盆多处骨质密度稍高。 其中左侧部分肋骨、第11胸椎右侧附件、第1、2腰椎及附件、第4腰椎、左侧髋臼显像剂浓聚，SUVmax值为1.8-59.8 继续维持阿比特龙+奥拉帕利治疗。 放疗开始日期：2023-08-29，放疗结束日期：2023-10-07。 靶区1前列腺病灶+腰椎转移灶：37.5Gy/15F/3W；靶区2前列腺病灶加量：15Gy/6F/1W。 PSA持续下降，疼痛消失。 寡转移疾病(Oligometastatic ，OM)在多数肿瘤的各个阶段均可能出现，2020年，欧洲放射治疗和肿瘤学会（ESTRO）和欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）OligoCare项目提出了一种分类系统。 以寡转移性疾病诊断前有无广泛转移性疾病史为标准，鉴别诱导性寡转移性疾病（既往有多发转移性疾病史）和真正的寡转移性疾病（既往无多发转移性疾病病史）。 进一步将真正的寡转移性疾病细分为重复性寡转移性疾病（既往有寡转移性疾病病史）和新发性寡转移性疾病（首次诊断为寡转移性疾病）。 在新发寡转移性疾病中，还区分了同步性和异时性寡转移性疾病。 治疗诱导性寡转移是一种具有多发转移病史的OM癌症，经治疗后出现有限数量的病灶对全身治疗产生抵抗，根据疾病状态不同，分为寡复发、寡进展和寡持续性的亚类。 临床工作中注意识别各寡转移状态，个体化治疗。 讲者简介 声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！ 编辑：吴梦霞 审核：黄鹏程
