手术视频 | 达芬奇机械臂辅助腹腔镜右肾部分切除术（RENAL 10分）
作者：丁亚飞
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本期第六届“探界·达人秀”泌尿青年医师手术&案例大会“最佳手术视频”由郑州大学第一附属医院丁亚飞医师分享“达芬奇机械臂辅助腹腔镜右肾部分切除术”手术技巧的精彩讲解，欢迎关注！
医学博士，副主任医师，郑州大学第一附属医院泌尿外科。
河南省医学会泌尿外科学靑委委员，河南省医学会微创外科学分会靑委委员，中国抗癌协会腹盆部肿瘤专业委员会全国委员，河南省科学保健学会泌尿外科分会委员。
发表SCI及中华系列等核心期刊杂志论文10余篇，实用新型发明1项，参编专著1部。
患者：男性，年龄44岁，身高175cm，体重95Kg，BMI：31Kg/m2。
主诉：发现双肾占位2周。现病史：2周前体检发现双肾占位，无腰痛、无血尿、无发热，无尿频、无尿急无尿痛，无肉眼血尿，于当地医院就诊，行CT(2025-05-01)，结果示：1.右肾肿瘤性病变可能；2.左侧囊肿可能；3.胆囊多发结石。超声：右肾上极囊性包块左肾囊肿。无治疗，现为进一步治疗来我院，门诊以“1.双肾囊性占位 2.脂肪肝 3.胆囊多发结石”收入院。
既往史：2006年因“阑尾炎”在当地医院行手术治疗(具体不详)，右下腹可见一陈旧性纵行疤痕，长约7cm。2024年05月02日于河南天佑中西医结合肿瘤医院行颈部脂肪切除术(具体不详)，后颈正中见一纵行疤痕，长约5cm。其他无特殊。CTU：双肾大小、形态正常，右肾上极可见囊状低密度影，大小约72mmx61mm，内可见点状致密影，增强扫描边缘可见明显强化；左侧肾盂旁可见囊状低密度影，无强化，延迟期未见造影剂进入，左肾实质另可见小囊状无强化低密度影。双肾功能良好，双侧输尿管通畅，膀胱未见明显异常。
患者为右肾囊实性占位病变，病变性质待定，不排除恶性肿瘤可能，因此，采用肾部分切除的手术方法。该手术采用常规经腹腔入路进行。但受限于医保等因素，目前仅能够使用双臂操作，缺乏第三臂辅助，因此，我们会在建立通道时额外建立一个辅助操作通道，以实现类似三臂辅助的功能。
成功的肾部分切除术需要实现“三连胜”，首先保证瘤控效果。患者肿瘤体积大，且是囊实性，增加了完整切除难度与风险。肿瘤直径比较大，可能导致切缘阳性率升高；另外肿瘤为囊性病变，术中可能发生肿瘤包膜破裂，肿瘤切除过程需要非常小心；关于最大限度保留肾功能的问题，本例患者虽然肿瘤直径较大，但大多为外生生长，大部分瘤体是在肾脏实质之外，此为选择行肾部分切除术的最大的考虑因素。
首先行肠管游离，肠管在腹壁有一定粘连，考虑是既往阑尾炎术后的改变，予以分离。完成肠管游离后，常规寻找肾脏血管，相较于普通腹腔镜手术，机器人手术系统在寻找肾动、静脉方面有一定优势。本例手术采用经腹腔入路，下腔静脉显露后，沿其外侧缘于肾门下方打开肾周筋膜，逐步游离至肾脏背侧，在助手配合下，逐渐显露肾蒂血管。在显露肾脏的动静脉后，进一步游离肾脏和显露肾脏肿瘤。本例患者的肾肿瘤位置较为特殊，充分显露肿瘤存在较大难度与挑战。为此，我们对肾脏大部分进行了分离，尤其从肾门水平左右，向肾脏上极逐步游离。对于复杂的肾肿瘤，也可采用将肾脏进行充分游离的策略。我们的临床经验与治疗理念，主要采取以肿瘤为中心的游离方式。如果游离过程中发现肿瘤显露困难，或者不利于后续肿瘤的切除以及缝合，我们会进一步扩大游离范围，尽可能减少对肾脏周邻组织结构的改变。
对于肾部分切除术而言，部分病例在肿瘤显露方面存在较大难度，例如合并肾周脂肪囊皂化时，导致显露肿瘤比较困难，个别情况下甚至无法将肾脏脂肪组织完全剥离，显著增加肿瘤显露的难度。对于右侧肾肿瘤，肝脏的遮挡亦会影响术野暴露，尤其是上极肿瘤。当肿瘤位置较高时，可借助纱布块填塞的方式帮助显露，另外也可以调整肾脏方位，使其朝向有利于显露的方向。本例患者即采用了该方法，游离后在肾脏背侧放置纱布块进行填塞，有助于将肾脏面向利于术者操作的方向。
在临近肿瘤区域分离过程中，肾周脂肪囊内存在许多新生的血管。如本例所示，在分离脂肪组织时遇到脂肪内血管，可采用机器人双极电凝系统进行凝闭止血，但有时效果不佳，原因在于脂肪内血管走行难以完全明确，导致双极凝闭可能无法有效凝闭，导致无效止血。此时应尽可能充分显露创面，寻找并识别供血血管，再行凝闭，以确保安全有效。若分离后仍脂肪皂化严重或无法找到血管，可对出血周围脂肪组织进行凝闭，一定程度上达到止血目的。若手术时间紧，亦可暂时填塞纱布块进行压迫止血，不影响后续手术操作。
对于此类部位的肿瘤，位于肾上腺与肾蒂血管及下腔静脉之间，充分显露相对困难，尤其当肿瘤体积较大时更为明显。在从腹侧显露肾蒂血管后，将肾脏上极挑起来，希望将肾脏翻过来，以充分显露肿瘤背侧，则可能再次接近肾蒂血管，此时操作需格外谨慎，尤其在伴有少量出血、视野不清的情况下，易发生肾蒂血管误伤。因此，要求术者具备扎实的解剖知识，并在术前充分阅片，准确评估肿瘤与肾蒂血管的空间关系，以有效规避术中风险。在分离肾脏肿瘤背侧、向肾蒂方向游离的过程中。如果合并出血，可能导致术野模糊，增加血管误伤的风险。为应对此情况，可在肿瘤及肾脏完成一定游离后，于游离的边界处填塞纱布块，以达到以下目的：一是改善解剖层次的显露，提升术野暴露；二是对小血管起到压迫止血作用，有助于维持清晰的手术视野，肿瘤与周围组织的分界也可比较清楚地辨认。针对囊性肾肿瘤，应适当保留部分肾周脂肪组织，避免完全剥离，以起到缓冲垫的作用，减少在牵拉以及游离过程中囊实性肿瘤因受压或撕扯而破裂，降低肿瘤播散的风险。在游离过程中，机器人具备良好的精细操作能力，可以采取电剪刀切或者是电凝的方式，尤其是针对肾蒂周围的小血管，可采用边切边凝的方式进行处理，减少出血。该区域还需特别注意肾上腺下极血管的处理，应予以充分止血，同时尽量避免损伤肾上腺腺体。术中已清晰显露肾上腺腺体，腺体血供丰富，其包膜一旦破裂出血，处理较为棘手。对于肾上腺下极的血管，通常采用双极电凝即可实现有效止血。本例肾上腺完整保留，原因在于该患者肿瘤为囊实性肿瘤，尽管邻近肾上腺，但术中评估显示两者之间的界限清晰，没有粘连或肿瘤受侵表现，因此肾上腺予以保留。
在向下极方向继续分离肿瘤时，操作难度有所增加，因为该区域邻近肾蒂血管，瘤体较大，又是囊性，推拉分离过程中不敢施力过猛，以防挤压导致肿瘤破裂，因此，操作需小心谨慎，采取边凝边止血的，逐步向肿瘤背侧游离。游离过程中，仍可采用纱布块填塞方式，辅助判断组织分离界面，同时发挥牵拉辅助显露作用。关于肾周脂肪的处理，如前所述，部分病例肾周脂肪血供丰富，尤其在遇见皂化时，剥离过程需非常耐心。对于是否保留脂肪组织，目前存在不同观点。若脂肪组织有助于术中牵拉协助显露肿瘤，可适当对肾肿瘤表面的脂肪进行保留。然而，若肿瘤体积较大，或表面脂肪组织皂化，则保留过多脂肪可能妨碍显露，不利于操作。沿肾周脂肪组织向下分离，适当切开肾周筋膜及脂肪囊，有助于充分显露肾脏背侧，从而更清晰地辨认肾肿瘤背侧边缘；继续向下极方向分离，腹侧约2/3已充分显露，此时再去分离肾脏背侧时，腹侧的影响或张力较小。肿瘤分离过程中存在难点——邻近肾蒂血管区域：对于肾静脉的小属支，可根据情况予以离断；对于小动脉分支，则应结合术前影像学检查进行综合评估，若个别小分支影响较大，亦可考虑离断部分小血管，但应尽可能保留肾脏血供。
到达背侧区域后，可见肾周脂肪与肾脏表面粘连较明显，分离难度高于腹侧。此时沿肾周脂肪囊逐步显露，肿瘤与正常肾脏的界限已初步显现，但还不够充分。因为不仅要考虑术中切除肿瘤，还需考虑后续肿瘤切除后缝合时的界限。肿瘤基本显露时，可见肿瘤体积较大，虽以外生性生长为主，但整体体积仍属较大，因此对于此类大体积肾肿瘤的处理仍有一定的难度和挑战性。关于肾部分切除术的“三连胜”，第三个是围手术期的并发症。对于肿瘤体积较大的肾部分切除术，手术并发症的发生率增加，如术后创面渗血、出血及血尿等。因此，术前需与患者充分沟通；不过在机器人手术平台的支持下，并发症的发生率没有那么高。在完成肿瘤充分显露后，实施肾蒂血管阻断。常规情况下仅阻断肾动脉，但本例因肿瘤体积较大且位置靠近肾门，若仅阻断肾动脉，可能由于肾静脉的回血，影响对创面的判断。同时，该肿瘤为囊实性占位，肿瘤创面渗出较多的话，在切除过程中容易导致肿瘤破裂的风险。因此选择行肾动脉与肾静脉双重阻断，阻断后可以看到肾脏血供仍比较丰富，创面仍有一些小血管渗血，但整体不影响术野。
肿瘤切除采取常用手段：切开肿瘤边缘，左手负责牵拉与推压，基底部暴露后逐步推进肿瘤切除。肿瘤切除涉及多种技巧，许多专家分享了相应经验，比如针对内生性肿瘤，扩大开窗范围，尽量避免肿瘤切破。而难度最大的就是囊实性肿瘤的切除，操作时牵拉力度不宜过大，同时切除范围亦不可过于保守，若是紧贴肿瘤边缘切除会增加肿瘤切破风险。术中可见肾窦脂肪显露，集合系统开放，大体积肿瘤有时在切除过程中会出现集合系统的开放，这种情况也不必过于紧张。一般采用3-0倒刺缝合线对基底部的集合系统及静脉窦行缝合，既可关闭集合系统，亦能达到止血目的。部分专家建议使用4-0可吸收线进行精细缝合；也有专家认为，采用倒刺线薄薄的单层连续缝合已足够。本例采用3-0倒刺线对基底部行连续缝合。基底部缝合关乎肾单位的保留，部分术者倾向于使用较粗缝针、深度缝合，其优势在于止血确切，术后再出血或尿漏风险较低，但可能一定程度上会丧失一部分肾单位。基底部缝合完后，对浅缘创面行连续对合缝合，常用0号倒刺缝合线完成。缝线起始端与终末端分别用Hem-o-lock夹闭。最后再次适度拉紧缝线，增强张力，降低再出血风险。缝合完成后，解除肾蒂血管阻断。在肾动脉与肾静脉同时阻断的情况下，常规为先开放肾静脉阻断，再开放肾动脉阻断。打开阻断后观察，肾蒂血管未见明显出血，创面较干净，无需追加缝合。声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！
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