分期与分类系统及诊断 | 2025年EAU上尿路尿路上皮癌（UTUC）指南

分期与分类系统

1.分类

上尿路尿路上皮癌（UTUC）与膀胱癌（BC）的分类及形态特征相似。但由于难以获取足量的样本，所以活检时往往难以区分非侵袭性乳头状瘤、平坦型病变（原位癌[CIS]）以及浸润性癌。因此，组织学分级常被用于临床决策，并与病理分期密切相关。

2.肿瘤淋巴结转移分期

肿瘤、淋巴结和转移（TNM）分类见表1。区域淋巴结包括肾门和腹膜后淋巴结，对于中下段输尿管肿瘤，则为盆腔淋巴结。淋巴结的侧别对N分期没有影响。

3.肿瘤分级

2004年和2022年，世界卫生组织（WHO）发布了新的尿路上皮癌（UC）组织学分类标准，与1973年版WHO分类相比，该标准对不同类别患者提供了新的分层依据。由于大多数已发表数据仍采用1973年分类标准，因此现行指南仍同时参考1973年版和2004/2016年版WHO分类体系。

表1：2017年上尿路尿路上皮细胞癌TNM分期

诊断

1.症状

上尿路尿路上皮癌（UTUC）的诊断可能是偶然发现，也可能与相关症状有关。最常见的症状是血尿。约20%-32%的病例会出现因血块或肿瘤组织阻塞导致的腹痛。术前症状与预后并不密切相关。尿路肿瘤患者若出现全身症状（包括食欲减退、体重下降、乏力、疲倦、发热、夜间盗汗及咳嗽），应警惕转移灶的存在，这类情况往往预示着预后更差。

2.影像学检查

2.1计算机断层扫描

计算机断层扫描（CT）泌尿系成像在现有影像技术中诊断准确度最高。一项涵盖13项研究、共1233名患者的荟萃分析显示，CT泌尿系成像对尿路上皮癌（UTUC）的敏感度为92%（置信区间0.85–0.96），特异性为95%（置信区间0.88–0.98）。

快速获取薄层断层扫描可获得高分辨率的各向同性图像，既能对上尿路结构进行多平面观察，又能在不损失分辨率的情况下辅助诊断。但CT通常无法显示无占位效应或尿路上皮增厚的上皮“平坦型病变”。

CT影像中可见的淋巴结肿大是UTUC转移的重要预测指标。对于低风险UTUC患者，其发生胸腔转移的风险极低（详见第6节UTUC风险分类变量）。

磁共振（MR）泌尿系成像适用于无法进行CT检查的患者，通常在患者对辐射或含碘造影剂存在禁忌症时使用。对比剂注射后，MR检查对直径小于2厘米的肿瘤检出率为75%。与MR检查相比，CT检查在上尿路尿路上皮癌（UTUC）的诊断和分期方面具有更高的敏感性和特异性。

一项回顾性多中心研究表明，使用18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（FDG-PET/CT）检测117例接受手术治疗的UTUC患者的淋巴结转移，具有良好的灵敏性（82%）和特异性（84%）。

值得注意的是FDG-PET/CT发现可疑淋巴结的患者无复发生存期（RFS）可能更短。这些结果需要进一步验证，并与MR和CT进行比较。此外，对于因肾功能不全和/或过敏反应而无法使用碘造影剂的患者，FDG-PET可作为评估淋巴结及远处转移的有效手段。

尿道膀胱镜检查是UTUC检查中不可或缺的，用于排除同时存在的膀胱癌。

在膀胱镜检查正常，且膀胱和前列腺尿道未发现原位癌时，尿脱落细胞学检查可能提示高级别UTUC。与从受累部位获得的细胞学样本相比，尿脱落细胞学检查对UTUC的敏感性较低。近期一项研究表明，灌注细胞学检查技术的癌症检出率可高达91%。

由于造影剂可能影响细胞学标本质量，因此在逆行输尿管肾盂造影术前，建议优先采用从肾盂及输尿管腔采集灌注细胞学样本。逆行输尿管肾盂造影仍然是检测UTUC的一种选择。荧光原位杂交（FISH）对UTUC特征性分子异常的敏感性约为72–84%。

一项纳入25项细胞学和尿液标志物研究的系统综述结果显示，细胞学检查和FISH检测最为常用。与细胞学检查相比，FISH的特异性与其相当（80–100%），但具有更高的敏感性（35–86%），细胞学检查的敏感性仅为11–71%。然而，考虑到细胞学检查和FISH在敏感性和特异性范围较大，作者认为这两种检测方法不能作为排除UTUC的依据。

一项针对79例疑似UTUC患者的前瞻性研究显示，在URS前收集上尿路尿液，报告Xpert Bladder、FISH、Bladder Epicheck和细胞学检查的敏感性分别为100%、87%、64%和42%，特异性分别为4%、82%、79%和94%。FISH、Bladder Epicheck和细胞学检查可作为辅助工具帮助检测UTUC；然而，仍需要通过设计良好的前瞻性比较试验进一步验证。

如果需要通过观察输尿管、肾盂和集合系统来确诊UTUC，并对可疑病变进行活检，可使用输尿管软镜（URS）。对于UTUC患者，在考虑保留肾脏的治疗方案之前，URS对肿瘤进行细致的定位也是至关重要的。通过URS可以评估估计肿瘤的部位、外观、多灶性和大小。

此外，无论样本量如何，输尿管镜活检可确定超过90%病例的肿瘤分级，且假阴性率低。然而，与肾输尿管切除标本相比，输尿管镜诊断性活检会低估分级和分期，从而导致风险分层不准确。

输尿管镜检查也有助于选择性输尿管取样进行细胞学检查。使用输尿管镜活检进行分期评估可能不准确，因此，结合输尿管镜活检分级、影像学结果和尿细胞学可能有助于在根治性肾输尿管切除术（RNU）和保留肾脏手术之间做出决策。

在一项荟萃分析中，比较了RNU前URS与无URS的情况，12项研究中有8项发现接受URS的患者膀胱内复发的风险增加。在URS时进行活检也被确定为膀胱内复发的危险因素。

另一项包括16项研究的荟萃分析表明，单独使用URS与膀胱内复发没有显著相关性；然而，URS联合活检显著增加了随后膀胱内复发的风险，尽管对尿路外复发和总体生存率没有影响。

输尿管软镜的技术发展和新型成像技术的应用可能会改善扁平病变的可视化和诊断。窄带成像是一种很有前景的技术，但结果还只是初步的。光学相干断层扫描和共聚焦激光内窥镜（Cellvizio®）已在体内用于评估肿瘤分级和/或分期，与高级别UTUC的明确组织学具有很好的相关性。

在转移环境中，应通过NGS（见第7.3.2.2.3节）检测FGFR 2/3的改变，最好是来自肿瘤的侵袭部分或转移部位。

7.UTUC诊断证据摘要和建议

本节译制专家：黄马平  广东省工伤康复医院

本节校对专家：王冬  陕西中医药大学附属医院

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编辑：吴梦霞

审核：黄鹏程