高危上尿路尿路上皮癌可以选择保肾治疗吗？

上尿路尿路上皮癌（UTUC）占尿路上皮癌的5%-10%，其恶性程度较高，约30%-50%的患者初诊时已发生局部浸润或远处转移。

传统治疗以根治性肾输尿管切除术（RNU）为主，但该术式会导致患侧肾功能完全丧失，对于孤立肾、双侧肿瘤或肾功能不全患者而言，术后需依赖透析维持生命，严重影响生活质量。

近年来，随着内镜技术的进步、靶向药物和免疫治疗的兴起，高危UTUC的保肾治疗逐渐成为可能，并在临床实践中取得了一定进展^[1][3]。

目前，高危UTUC尚无统一的定义，但通常包括以下特征：肿瘤直径>2cm、高级别、多发、伴肾积水、尿脱落细胞学阳性、影像学提示侵犯肌层或周围组织等。此外，合并肾功能不全、孤立肾或双侧肿瘤的患者也被视为高危人群^[1]。

保肾治疗的关键在于严格筛选合适的患者。欧洲泌尿外科协会（EAU）指南指出，低风险UTUC可考虑保肾治疗，但高危患者仍以RNU为主。然而，近期研究表明，部分经过严格筛选的高危UTUC患者在接受保肾治疗后，不仅实现了肾功能的保留，还取得了良好的肿瘤控制效果。筛选标准通常包括：

1.局限性肿瘤（临床分期T1-T2N0M0）；

2.孤立肾、双侧肿瘤或肾功能即将受损（估算肾小球滤过率<60ml/min/1.73m²）；

3.患者拒绝或不符合RNU指征；

4.能够接受密切随访^[1][4]。

内镜下治疗是高危UTUC保肾治疗的主要手段之一，包括激光消融、电切、输尿管镜下切除术等。激光消融（如铥激光、钬激光）具有精准切割、止血效果好等优点，可有效破坏肿瘤组织，减少术中出血和肿瘤播散风险。对于体积较小、单发的肿瘤，内镜下切除术可达到与开放手术相似的疗效。

华西医院的一项前瞻性研究纳入63例高危UTUC患者，采用内镜下激光消融联合系统治疗，术后1年和2年的保肾成功率分别为92%和88%，肿瘤特异性死亡率仅为1.6%^[4]。另有一项系统综述与meta分析显示，内镜治疗在严格筛选的高危UTUC患者中，短期肿瘤控制效果与RNU相当^[2]。

对于肿瘤累及输尿管或肾盂的患者，可考虑行局部切除联合输尿管端端吻合或输尿管膀胱再植术。该术式在切除肿瘤的同时保留了肾脏功能，但手术难度较大，需要精湛的外科技术。

研究表明，局部切除术后的局部复发率约为20%-30%，但通过术后密切随访和挽救性治疗（如再次内镜手术或放化疗），仍可获得较好的预后^[3]。

化疗在高危UTUC的治疗中具有重要地位，可作为术前新辅助治疗或术后辅助治疗。常用的化疗方案包括吉西他滨联合顺铂（GC方案）、甲氨蝶呤联合长春碱联合多柔比星联合顺铂（MVAC方案）等。

新辅助化疗可缩小肿瘤体积，提高手术切除率；辅助化疗可降低术后复发风险。研究显示，GC方案作为新辅助化疗，可使约40%的患者达到病理完全缓解（pCR），显著改善预后^[3]。

靶向治疗是近年来UTUC治疗的重要突破。血管内皮生长因子（VEGF）通路抑制剂（如阿昔替尼、舒尼替尼）和表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂（如厄洛替尼、西妥昔单抗）已在临床中应用。

此外，抗体偶联药物（ADC）维迪西妥单抗（RC48）在HER2阳性UTUC中显示出良好的疗效。华西医院的一项研究采用维迪西妥单抗联合特瑞普利单抗作为围手术期治疗，在HER2表达1+至3+的高危UTUC患者中，术后2年的保肾率达90%，且无患者出现远端转移^[4]。

免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）通过激活机体自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞，已成为晚期UTUC的重要治疗选择。

Rosenberg等开展的单臂Ⅱ期研究显示，阿替利珠单抗在铂类耐药的UTUC患者中具有明确疗效，客观缓解率（ORR）可达15%-20%^[5]。Bellmunt等的研究则证实，帕博利珠单抗作为一线治疗，在不能耐受顺铂的晚期UTUC患者中，中位总生存期（OS）显著优于传统化疗^[6]。

此外，免疫治疗与化疗的联合应用可进一步提高疗效，如特瑞普利单抗联合顺铂和吉西他滨作为一线治疗，在晚期UTUC患者中ORR可达70%以上^[3]。

高危UTUC保肾治疗后的预后评估主要包括肿瘤复发率、无进展生存期（PFS）、总生存期（OS）及肾功能保留情况。研究表明，肿瘤分期、分级、淋巴结转移情况、治疗方式及术后辅助治疗是影响预后的重要因素。此外，HER2表达状态、PD-L1表达水平等生物标志物也可用于预测免疫治疗和靶向治疗的疗效^[4][8]。

保肾治疗后的随访至关重要，目的是早期发现肿瘤复发和转移，及时采取挽救性治疗措施。随访内容通常包括：

1.影像学检查：每3-6个月进行一次泌尿系超声、CT尿路造影（CTU）或磁共振尿路造影（MRU），以监测肿瘤复发和肾功能变化；

2.尿脱落细胞学检查：每3个月进行一次，以检测肿瘤细胞；

3.肾功能评估：定期检测血清肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR），评估肾功能保留情况；

4.全身检查：每年进行一次胸部CT、骨扫描等，以排除远处转移^[1][3]。

尽管高危UTUC保肾治疗取得了一定进展，但仍面临诸多挑战。首先，缺乏统一的筛选标准和治疗规范，不同研究的纳入标准和治疗方案差异较大，导致结果难以比较；其次，局部复发率较高，如何进一步降低复发风险是亟待解决的问题；此外，靶向药物和免疫治疗的长期安全性和有效性仍需更多临床研究验证^[4][8]。

1.精准治疗：通过生物标志物（如HER2、PD-L1、FGFR等）筛选优势人群，实现个体化治疗；

2.联合治疗：探索不同治疗方式（如内镜治疗+靶向治疗+免疫治疗）的最佳组合，提高疗效；

3.新型药物研发：开发针对UTUC的特异性靶点药物，如Claudin 18.2抑制剂、Trop-2 ADC等；

4.人工智能辅助诊断：利用人工智能技术提高肿瘤的早期诊断率和治疗决策的准确性^[8][9]。

高危UTUC的保肾治疗是一项具有挑战性但前景广阔的领域。随着内镜技术的进步、靶向药物和免疫治疗的发展，部分高危患者在保留肾功能的同时可获得较好的肿瘤控制效果。然而，严格的患者筛选、规范的治疗方案和密切的随访是保肾治疗成功的关键。未来，需进一步开展多中心、大样本的随机对照试验，明确保肾治疗的最佳策略，为高危UTUC患者提供更精准、有效的治疗选择^[1][3][4]。

参考文献（上下滑动阅读）

编辑：吴梦霞

审核：黄鹏程