上尿路尿路上皮癌(UTUC) 危险分层及低危UTUC的疾病管理 | 2025版EAU指南

上尿路尿路上皮癌（UTUC）的主要预后因素是病理肿瘤分期。侵犯肌层的上尿路尿路上皮癌预后较差。

在一项荷兰的大规模UTUC研究中，非肌层浸润性肿瘤的5年癌症特异性生存率（CSS）为86%，肌层浸润性器官局限性肿瘤为70%，局部晚期肿瘤为44%。

一项当代SEER分析显示，对于高危疾病行根治性肾输尿管切除术（RNU）的患者，T1N0的5年CSS为86%，T2N0为77%，T3N0为63%，T4N0/T任何N1-2为39%。

肿瘤分级反映了肿瘤的侵袭性，可以作为预测疾病进展的替代预因子。肿瘤分级越高，初次RNU后疾病复发率越高，癌症特异性生存率越差。事实上，组织学分级是替代UTUC病理分期最重要的替代标记之一。多项研究表明，高级别肿瘤与晚期病理分期（尤其是肌层浸润性病变，≥pT2）有很强的相关性。

另一项研究发现，肿瘤分级是预测非器官局限性疾病的一个可靠指标，高级别肿瘤的转移风险显著更高，是根治性肾输尿管切除术后CSS和无复发生存率（RFS）的独立预测因子。因此，组织学分级是指导临床决策的关键因素，尤其是在影像学和活检结果不足以准确分期时。

组织学亚型与更差的CSS和总生存率（OS）有关。研究最多的亚型是微乳头状、鳞状和肉瘤样，这些亚型均与局部晚期疾病和更差的预后相关。由于这些组织学亚型疾病进展风险较高，建议具有组织学亚型的患者应在共同决策过程后被推荐行RNU。

计算机断层扫描（CT）尿路造影仍是UTUC的初步诊断的主要工具。多项研究表明，CT尿路造影对检测UTUC具有很高的诊断准确性。

一项荟萃分析显示，CT尿路造影对识别肌层浸润性疾病的灵敏度为92%，特异性为95%。此外，另一项研究表明，CT可以准确预测病理分期，尤其是在识别肾盂周围脂肪浸润和非器官局限性肿瘤（NOCT）方面，这些是晚期UTUC的关键指标。

尽管活检有时可能因样本量有限而导致对UTUC的分期评估不准确，但CT成像提供了一种非侵入性和全面的肿瘤浸润评估，尤其是在大或深度浸润性病变的情况下。对于局部分期，CT尿路造影还可以提供有关肾实质、肾盂和输尿管周围组织局部浸润的额外信息。在调整肿瘤大小和肾积水后，CT上的局部浸润仍然是非器官局限性疾病的重要危险因素。

这些发现表明，CT尿路造影是术前评估UTUC有价值的方法，根据肿瘤分期指导适当的治疗策略，尤其是NOCT。然而，其区分Ta、T1和T2肿瘤的能力仍然较低。

据报道，约7%-42%的UTUC患者存在多灶性肿瘤。尽管接受RNU治疗，多灶性肿瘤患者更有可能存在晚期肿瘤分期和较差的预后。然而，多灶性肿瘤也可能出现在其他情况下，例如低分级UTUC。需要注意的是，多灶性的定义因研究而异。一些研究考虑病变的数量，而另一些研究则关注肿瘤的位置（即肾盂和输尿管）。因此，不应单独使用肿瘤多灶性来进行危险分层。

肾盂输尿管积水与接受RNU治疗的患者晚期疾病和不良预后有关。一项涉及22项研究、7542名患者的荟萃分析发现，术前肾盂输尿管积水与输尿管肿瘤位置、晚期肿瘤分期和淋巴结转移显著相关。此外，术前肾盂输尿管积水与较低总体生存率、癌症特异性生存率和无病生存率独立相关。

然而，对于多灶性类似，需要注意的是，肾积水的定义在不同研究中存在差异，这也导致了异质性和潜在的混杂因素。考虑到一些其他低风险肿瘤也可能表现出一定程度的上尿路扩张，因此应将梗阻迹象与其他高危因素一起考虑（见图6.1）。

研究发现，肿瘤大小增加与输尿管和肾盂UTUC病例中肌层浸润性和非器官局限性疾病的风险增加有关。一项涉及32292名患者的荟萃分析证实，较大的肿瘤与较低总体生存率、癌症特异性生存率和无病生存率以及膀胱内复发显著相关。

在肾盂UTUC中，肿瘤大小的中位数为3.5-4.0cm，肿瘤大小每增加1cm，RNU患肌层浸润性疾病的概率增加1.25倍。一项涉及932名患者的多中心研究表明，2cm的肿瘤大小是识别高危患者（>pT2 UTUC）的最佳阈值。

然而，测量肿瘤大小缺乏标准化，导致评估者之间的差异。总体而言，与肿瘤多灶性和肾盂输尿管积水一样，肿瘤大小评估存在异质性和潜在的混杂因素。应将其视为与分期相关的连续变量，但仅凭其本身不足以进行精确的危险分层。

图6.1展示了危险分层需要考虑的因素以及每个因素所赋予的权重。分级仍然是反映肿瘤分期和侵袭性最重要的替代因素。单独考虑肿瘤大小、多灶性和肾积水作为进展高风险的替代因素的证据水平较低。因此，在低分级疾病与这些因素相关的情况下，与患者进行共同决策过程以商定治疗策略（肾脏保留策略或RNU）非常重要。

图6.1：根据进展为>pT2/非器官局限性疾病的风险对非转移性UTUC进行风险分层

*所有这些因素都需要存在。