上尿路尿路上皮癌（UTUC）局部高危UTUC的疾病管理 I | 2025版EAU指南
编者按
2025年欧洲泌尿外科学会（EAU）上尿路尿路上皮癌（UTUC）指南旨在为UTUC的诊断、治疗与随访提供基于当前最佳证据的临床指导。主要更新包括：调整了UTUC诊断的推荐意见；全面修订了风险分层、输尿管镜检查及根治性肾输尿管切除术的相关内容；新增四项推荐意见，其中两项涉及局限性低危UTUC的保肾治疗策略，另两项聚焦高危非转移性UTUC的管理；同时对随访建议进行了审阅与更新，并新增第9章“UTUC管理质量指标”，以强化诊疗过程的规范化与质量控制。
上一期：上尿路尿路上皮癌(UTUC) 危险分层及低危UTUC的疾病管理 | 2025版EAU指南（点击即可跳转阅读）
2.1.1 手术入路
虽然开放手术长期以来一直是标准方式，但腹腔镜和机器人辅助的RNU均可用于治疗高危UTUC，同时可提供围手术期获益，如降低并发症风险和缩短住院时间。此外，除了机器人RNU后膀胱内复发的风险更高之外，三种手术的肿瘤结局相同。
值得注意的是，尽管腹腔镜RNU在历史上被认为腹膜后播散或套管针转移的风险较高，故提供了较差的肿瘤结局，但在局部晚期UTUC中，使用机器人RNU并未证实这一点。
一项对6项回顾性比较研究的荟萃分析显示，使用腹膜后途径除了手术时间更长和肠功能恢复时间更短外，其他如围手术期和肿瘤结局与经腹膜途径腹腔镜类似。同样，腹膜后机器人RNU也是可行的。
无论采用哪种方法，RNU必须根据肿瘤学原则进行，以防止肿瘤种植：
1.肾输尿管全切加膀胱袖状切除术。
2.除非在进行膀胱袖状切除术时，并且只有在预先夹闭输尿管和排空膀胱后，否则避免进入尿道。
2.1.2 膀胱袖状切除管理策略
输尿管远端及其开口的切除是因为该区域和膀胱内肿瘤复发的风险很大。已经考虑了几种技术来简化输尿管远端切除术，包括拔除技术，剥离，经尿道壁内输尿管切除术，这些技术均未被令人信服地证明等同于完全膀胱袖状切除术。
2.1.3 淋巴结清扫（LND）
没有高水平的证据支持LND用于上尿路肿瘤。然而，基于标准的和完整的LND可能会改善CSS并降低局部复发的风险。即使在临床和病理淋巴结阴性的患者中，LND也可能提高生存率。鉴于LN转移的风险随着肿瘤分期的降低而降低，Ta/T1 UTUC患者可能不需要LND 。
然而，术前临床肿瘤分期不准确;因此，应向所有计划接受RNU的高风险特别是考虑到术后重大并发症风险较低的患者提供基于标准的LND。LND的范围根据原发性肿瘤位置及生存率的影响而有所不同，并且它们的使用对生存的影响可能大于切除的 LN 数量。
2.2.1 远端输尿管切除术
远端输尿管切除术，尤其是基于冰冻切片下足够的手术切缘，然后对仅位于输尿管远端的高危UTUC进行输尿管膀胱再植术可能与RNU相关的肿瘤学结果相似。该手术可与LND同时进行。然而，由于证据水平较低，这种方法仅应用于高度选择情况下，获益可能大于潜在风险的病例。
输尿管肾镜检查或输尿管节段切除术
对于患有高危UTUC但影像学检查显示疾病级别低且无浸润性特征的患者，肿瘤大小、多灶性以及肾积水不能系统地视为 RNU 的指征。或者，如果可行可以根据具体情况建议使用输尿管肾镜联合激光切除或输尿管节段切除术。
2.2.2 适应症
对于高危UTUC患者和需要保留肾脏的适应症，可以根据具体情况考虑输尿管肾镜检查联合激光切除或输尿管节段切除术。这包括孤立肾、双侧UTUC，甚至是那些具有高度病变和/或浸润特征的患者，但仅限于存在严重慢性肾脏疾病或任何其他影响RNU的合并症的患者。然而，与低风险UTUC相比，高风险UTUC在保留肾脏手术后的进展风险更大，直接影响生存率。
本节校对专家：肖永双 徐州医科大学附属医院 2.3.1新辅助治疗 新辅助化疗（NAC）的核心优势在于能够在患者肾功能尚处于最佳状态时应用以顺铂为基础的方案。多项回顾性研究对NAC的作用进行了评估，结果显示其可显著促进病理分期下调，并在根治性肾输尿管切除术（RNU）后实现完全缓解，且与总生存期（OS）改善呈直接相关。此外，与单纯行RNU相比，NAC已被证实能够降低疾病复发率与病死率，同时不影响根治性手术的实施，并可能带来额外的OS益处。 目前尚无随机对照试验（RCT）发表，但Ⅱ期临床试验的前瞻性数据提示，顺铂联合方案的新辅助化疗（NAC）在高级别和/或cT2–T4N0M0上尿路尿路上皮癌（UTUC）中可实现14%–19%的病理学完全缓解率（pCR）。此外，超过60%的患者最终病理分期低于ypT1，且毒性反应处于可接受范围内。 一项纳入800余例患者的系统综述与Meta分析显示，NAC的病理学部分缓解率为43%，同时33%的患者出现分期下调，与单纯行根治性肾输尿管切除术（RNU）相比，NAC可带来总生存期（OS）及癌症特异性生存期（CSS）的显著获益。 另一项针对14项试验的系统综述与Meta分析（涵盖21项研究中共1983例患者接受NAC治疗，其中117例为接受了NAC治疗的UTUC患者）显示，10%获得pCR，42%实现病理学分期下调，但未显示生存结局改善。 需要指出的是，鉴于现有数据存在显著偏倚与异质性，且未能区分真正意义上的新辅助化疗与降级化疗，上述Meta分析所得证据尚不具备确凿结论。 目前仅有一项纳入10例高危UTUC患者的小规模Ⅱ期研究评估了帕博利珠单抗（pembrolizumab）在新辅助治疗中的疗效。结果未观察到任何病理学缓解，且出现1例治疗相关死亡。因此，目前尚无证据支持在高危UTUC中应用新辅助免疫治疗。 2.3.2辅助治疗 UTUC患者在RNU术后膀胱复发率为22%–47%。两项前瞻性随机对照试验及两项Meta分析均证实，于术后2–10天内行单次膀胱腔内化疗（丝裂霉素C或吡柔比星），可降低无膀胱癌（BC）既往史患者在RNU术后数年内发生膀胱肿瘤复发的风险。 若存在药物外渗风险，可在灌注前行膀胱造影。所有研究均表明相关不良事件发生率极低。膀胱腔内化疗亦可在RNU术中膀胱袖口切开前实施，从而避免术后膀胱造影的需求，但其疗效证据有限。 现有研究提示，除单次围手术期灌注外，额外增加多次膀胱腔内化疗对降低复发风险的作用可能有限。相关管理策略见图7.1与图7.2。 图7.1 UTUC管理建议的流程图 a：对于单肾患者，应考虑采取更为保守的方法。
b：对于无侵袭性特征的低级别患者，应考虑采取更为保守的方法。
CTU=计算机断层扫描尿路造影术；RNU=根治性肾切除术；UTUC=上尿路尿路上皮癌。
图7.2 根据部位和风险状况进行手术治疗
一项低质量证据的研究提示，膀胱冲洗可能降低RNU术后膀胱复发风险。目前尚无证据支持在肾脏保留性手术后实施膀胱腔内化疗，因现有随机对照试验均仅纳入接受RNU的患者。
本节校对专家：齐进春 河北医科大学第二医院
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