高龄膀胱肿瘤患者经尿道膀胱肿瘤电切术的难点与处理

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2024年6月14日来了一位95岁老人，行动自如，精神健硕，思维清晰，说话时中气十足，条理分明。俗话说家有一老如有一宝，老人家5个子女都已退休，天天就围着老人转了。自诉10余天发现肉眼血尿，老人自己说“不挡吃不挡喝嘞，就没和子女说”。入院前1天家属才发现老人肉眼血尿，第二天就拉着老人赶快来住院了。

心电图检查：

泌尿系CT：

进一步检查盆腔MRI：

和麻醉科做好充分的术前评估和准备后，我怀着忐忑的心情于2024年6月17日给老人做了经尿道膀胱肿瘤电切术。术中遇到了多个难题，不过遵循郭素银院长的教诲，术中沉着耐心下各个难题都迎刃而解。

手术的难度首先体现在患者的年龄，95岁，好多医院看到这个年龄的手术患者，都望而却步，包括郑州和新乡的许多三甲医院。但随着老龄社会的到来，高龄老人会越来越多，这是机遇也是挑战。

其次的难点是患者尿道狭窄严重，狭窄位置位于前列腺窝，扩张尿道狭窄易损伤尿道或者造成假道。

为了避免以上情况发生，术中用尿道探子扩张一次，用镜子观察一次，反复多次，从F16扩张到F24，之后顺利进镜至膀胱内。

1.进入膀胱内映入眼帘的是膀胱体的肿瘤，广基底菜花样肿瘤，如图。

2.标记输尿管口位置后，将该肿瘤切除至肌层，如图。

3.大家都知道，膀胱肿瘤位于膀胱底部和顶壁交接的地方，是电切镜最难达到的地方，也是比较容易膀胱穿孔的地方，这是本例手术最大的难点。

这无疑增加了手术的风险和难度。需要术者和助手配合默契，而且还需要关注灌注情况，保证视野清晰，还得能将肿瘤完整切除。

4.切除该位置肿瘤时为避免穿孔，从肿瘤根部斜着横切，完整切除肿瘤后，再切至肌层。

手术中，见右侧输尿管内有大量海草样组织，考虑膀胱肿瘤，切除上述肿瘤后，更换输尿管镜，右侧输尿管留置输尿管支架管，再用电切镜切除右输尿管内侧海草样组织。

最后一个难点是遗漏肿瘤，该患者一共三处较大面积肿瘤，最难发现的肿瘤位于右侧膀胱颈部内侧缘7-10点的位置，作为镜子的视野盲区，很难发现肿瘤，最后在排空膀胱的时候才发现，给予切除。

由于肿瘤位于侧壁，为避免闭孔反射造成穿孔，应用点式电切的方法，术中避免了这一情况的发生。全程用时70分钟。

病检结果：低级别乳头状尿路上皮癌。

2024年8月做了二次膀胱肿瘤电切+前列腺电切。

病检结果：

文献复习

膀胱癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤之一。据统计，2022年全世界有613791例膀胱癌新发病例，中国膀胱癌新发病例数约为92900例约占全世界膀胱癌新发病例的15%，位居中国恶性肿瘤发病谱第11位，其中男性新发病例约为73200例，位居男性恶性肿瘤发病谱第8位。膀胱尿路上皮癌约占所有膀胱恶性肿瘤的90%，根据其是否侵犯膀胱肌层可分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌。

根治性膀胱切除术是肌层浸润性膀胱癌和卡介苗治疗无应答的高危非肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方法。自身基础疾病以及手术可能导致患者生活质量下降，许多患者不适合或拒绝根治性膀胱切除术，寻找根治性膀胱切除术以外能够达到治愈、保留膀胱的治疗方案就显得极为重要。保膀胱治疗在一定程度上平衡了肿瘤控制和生活质量，是根治性膀胱切除术的替代及补充。

共识在2022版《中国膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作共识》基础上，根据国内外最新循证医学证据，结合目前国内保膀胱的临床实践与应用经验，以多学科诊疗模式为基础，探讨保膀胱多学科诊疗的组织架构和工作流程，对保膀胱治疗的患者选择、治疗方案、疗效评估方式、治疗后随访监测、保膀胱治疗复发后的管理进行细化和更新，以期为当前国内膀胱癌的保膀胱多学科诊治提供一定指导意见。

不同保膀胱治疗模式下的获益和风险，选择合适的保膀胱治疗方案。

保膀胱治疗的患者，需要有良好的治疗依从性，并能做到定期随访复查。通过MDT的方式对于患者进行全程管理，可以加强患者对病情以及保膀胱治疗过程的认知，进而提高保膀胱治疗的成功率。

在这个过程中，患者教育尤为重要，需要让患者理解保膀胱治疗的优势以及风险，促进患者对保膀胱治疗的认知，一方面可以提高患者保膀胱治疗的接受率，也可提高患者的依从性。另一方面会增加患者的个体化治疗感知，增加患者对医师和院方的信任，提高对随访的重视程度。

保膀胱治疗对于不适合或拒绝根治性膀胱切除术的患者而言，是必要的补充治疗选择。对于符合优势人群标准的MIBC患者，保膀胱治疗可不降低患者生活质量，获得与根治性膀胱切除术相似的远期预后。

对于BCG灌注无应答的患者，保膀胱治疗也已显示一定前景。保膀胱治疗涉及多学科MDT的研究与协作，我们需要不断优化方法和技术，寻找更多新型药物和预测指标以提高膀胱癌保膀胱的治疗效果。