转移性尿路上皮癌的疾病管理 II | 2025版EAU UTUC指南

3.2.2 全身治疗-后期疗程

后续治疗取决于一线治疗的类型。

如果一线化疗未使用，铂类化疗应是首选的二线治疗。目前尚无数据支持在一线治疗之外使用维护avelumab（阿维鲁单抗）。此外，这一类患者可能已经在一线治疗中接受了检查点抑制剂，可以与EV联合使用，也可以作为单药治疗。

一项III期随机对照试验纳入了542例既往接受过铂类化疗治疗晚期UC的患者，结果显示，与二线化疗（研究者选择紫杉醇、多西紫杉醇或长春氟宁）相比，帕博利珠单抗降低了死亡风；中位OS：帕博利珠单抗组10.3个月，化疗组7.4个月（HR：0.7；95%CI：0.59-0.91）。与化疗相比，帕博利珠单抗的应答率更高且更持久（21% vs. 11%）。在UTUC亚组（n=75/13.8%）中，OS获益似乎更大（50%）

IMVigor211试验探讨了阿替利珠单抗在铂类化疗后复发的肿瘤患者的PD-L1阳性肿瘤中的疗效；与二线化疗相比，阿替利珠单抗未能显示出显著的OS优势。

其他免疫疗法，如纳武利尤单抗、阿维鲁单抗和度伐利尤单抗，在铂类耐药转移性UC患者中显示出客观缓解率为17.8%至19.6%，中位OS为7.7个月至18.2个月。这些结果仅来自单臂I期或II期试验，这些研究纳入的UTUC患者人数仅指定为阿维鲁单抗（n=7/15.9%），而没有根据原发肿瘤位置进行任何亚组分析。

在纳入了78例铂类化疗后出现疾病进展的转移性UC患者的一项I/II期多中心试验中，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗的免疫治疗具有显著的抗肿瘤活性，客观缓解率高达38%。尽管该试验纳入了UTUC患者，但没有进行亚组分析。其他免疫治疗联合疗法可能对二线治疗有效，但目前数据有限。

厄达替尼（erdafitinib）是一种泛FGFR1–4酪氨酸激酶抑制剂。在一项针对99例局部晚期或转移性尿路上皮癌（UC）患者的II期单臂研究中，所有患者均存在 FGFR DNA基因组改变（FGFR2/3融合或FGFR3突变），且在接受一线化疗后进展，按照 RECIST 实体瘤疗效评估标准，放射学缓解率达到40%。该研究纳入23例伴内脏转移的上尿路尿路上皮癌（UTUC）患者，其影像学缓解率为43%。

随后的III期THOR试验将266例存在类似FGFR突变、且在1–2线治疗后疾病进展的晚期UC患者随机分组，分别接受厄达替尼或研究者选择的化疗（长春氟宁或多西他赛）。结果显示，厄达替尼显著延长中位总生存期（OS：4.3个月；HR：0.64；95%CI：0.47–0.88）和中位无进展生存期（PFS：2.9 个月；HR：0.58；95%CI：0.44–0.78），死亡风险降低36%。该研究中 33.5%的患者为UTUC。

由于FGFR3激活突变在UTUC中的发生率高于膀胱癌，预计FGFR3靶向治疗对UTUC的疗效可能更佳。因此，UTUC患者在接受厄达替尼治疗前应常规检测FGFR改变（FGFR2/3突变或FGFR3融合）。对于初诊晚期/转移性UTUC患者，应尽早考虑进行FGFR2/3突变、融合及缺失检测（表5.7）

一项II期研究纳入89例顺铂不耐受、且 PD-1/PD-L1 抑制剂治疗后进展的转移性尿路上皮癌（UC）患者，其中43%为上尿路尿路上皮癌（UTUC）。所有患者接受 ADC药物维恩妥尤单抗enfortumab vedotin治疗。按RECIST标准，客观影像学缓解率达52%，其中20%患者获得完全缓解。

随后的III期试验针对既往接受过含铂化疗，且PD-1/PD-L1抑制剂治疗期间或之后进展的局部晚期或转移性UC患者，对比维恩妥尤单抗与标准化疗。结果显示，维恩妥尤单抗显著延长生存期（中位OS：12.88个月 vs. 8.97个月）。

在一项开放标签的II期临床试验中，共纳入108例接受铂类化疗和免疫检查点抑制剂后病情进展的转移性尿路上皮癌（UC）患者，给予抗体-药物偶联物sacituzumab govitecan治疗。客观影像学缓解率为27%，中位缓解持续时间7.2个月，中位无进展生存期（PFS）5.4个月，中位总生存期（OS）10.9个月。然而，该文献未提及上尿路尿路上皮癌（UTUC）患者的具体比例。

一项III期RANGE试验的预先计划的亚组分析评估了雷莫芦单抗加用多西紫杉醇在铂类化疗和免疫检查点抑制剂治疗疾病进展后对结局和安全性的影响。雷莫芦单抗/多西紫杉醇组的中位PFS为3.15个月，而安慰剂/多西紫杉醇组为2.73个月（HR：0.786；95%CI：0.404–1.528，p=0.4877）。尽管雷莫芦单抗组预后较差的患者比例较高，但仍呈现出该药物获益的趋势。然而，由于本分析受限于患者数量及治疗组间失衡，这些发现尚需进一步研究验证。

3. 外科治疗

转移性UTUC患者中施行 RNU 的证据极少，主要为回顾性观察研究。

尽管证据极为有限，但对特定的患者尤其是体能状况良好且可接受顺铂为基础化疗的患者中，RNU可能与肿瘤特异性生存（CSS）及总生存（OS）改善相关。值得注意的是，上述获益可能仅限于仅有单一转移灶的患者。

然而，鉴于现有观察性研究存在高度选择偏倚，对于已发生转移的UTUC，RNU的适应证应主要限于姑息目的，即用于控制出血、疼痛或尿路梗阻等症状性病灶。

目前尚无UTUC特异性研究支持转移切除术在晚期疾病患者中的疗效。有报道称，对于特定患者切除转移性病灶可能安全且肿瘤学有益应谨慎解读。在缺乏随机对照实验数据的情况下，应对患者进行个体评估，并应在与患者共同决策过程后做出转移切除术手术的决定。

图 7.3 转移性上尿路尿路上皮癌的管理流程