守得云开见月明——膀胱恶性肿瘤病例分享
新疆医科大学附属肿瘤医院，泌尿科副主任，硕士生导师，主任医师，副教授，博士。 中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会青年委员，中国人体健康科技促进会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会委员，中国抗癌协会中西整合前列腺专业委员会委员，新疆抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会常委，新疆预防医学会生育力保护专业委员会常委，新疆医学会泌尿外科分会青年委员会副主任委员，新疆维吾尔自治区重大疾病专项救治诊疗专家组成员，德国Vivantes医疗中心访问学者，擅长泌尿男生殖系肿瘤的微创治疗及综合性治疗。 主持多项省部级课题，先后发表SCI、核心期刊论文10余篇。
新疆医科大学附属肿瘤医院，泌尿科，住院医师，硕士研究生。
本科毕业于厦门大学，研究生毕业于新疆医科大学。
基本情况
• 现病史：
患者：男，71岁。2024年8月1日无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，肉眼血尿2024年8月5日就诊于当地医院行尿常规检查提示：尿隐血3+，尿蛋白3+，CT检查提示：膀胱右后壁软组织肿块，恶性肿瘤可能性大。
患者为进一步诊治入院，门诊以“膀胱肿物”收住我科，病程中，患者一般情况尚可，神志清， 精神可，食欲睡眠正常，尿频，肉眼血尿，大便正常，近期体重无明显改变。
• 既往史：高血压病史10年余，控制尚可，糖尿病病史10年余，控制尚可，2016年曾有脑出血病史，现已愈。
• 个人史：吸烟20年，每天吸烟5支以下，已戒烟8年。
辅助检查 • 尿沉渣检查：
胸、上下腹、盆腔CT平扫+增强：右肺上叶后段及右肺下叶各段肺动脉栓塞；膀胱右后侧壁占位，考虑膀胱癌；左肺下叶结节，考虑肉芽肿病变可能性大，建议密切随诊除外转移瘤；纵隔、肺门、腹盆腔、腹膜后、两侧腹股沟区未见确切肿大淋巴结影。
膀胱MRI平扫+增强：1.膀胱右后壁肿块（约5.3cm x3.1cm x2.9cm），考虑膀胱癌，包绕右侧输尿管膀胱入口，突破外膜。 2.前列腺增生并囊变。3.双侧髂血管旁散在淋巴结。
膀胱镜检查：膀胱充盈后见右侧壁见广基肿物生长，呈簇状，因肿物较大，未能观察其全貌，活检4块，肿物遮挡，未见明显右侧输尿管口，左侧输尿管口光滑，尿道内口未见异常。诊断结果：膀胱肿物。
病理诊断：（膀胱活检标本）符合非浸润性低级别乳头状尿路上皮癌。
免疫组化结果：Her-2（2+）。
诊断：
1.膀胱恶性肿瘤（cT3N0Mx）
2.肺继发恶性肿瘤（待排）
3.高血压3级（极高危）
4.Ⅱ型糖尿病
5.右肺上叶后段及右肺下叶各段肺动脉栓塞（低危组）
诊疗思路
• 患者因经济原因拒绝行PET-CT检查，针对肺结节选择随诊观察。
• 目前合并肺动脉栓塞，暂不可耐受全麻手术（经尿道膀胱肿瘤电切术及膀胱根治性切除术），膀胱镜已取得病理确诊恶性肿瘤。
• 告知患者家属目前病情，选择方案：1、综合保膀胱，2、新辅助治疗后膀胱根治性切除术。
• 患者及家属选择先行静脉化疗。
• 中国临床肿瘤学会（CSCO）尿路上皮癌诊疗指南
RC48-C014研究：评价维迪西妥单抗联合特瑞普利单抗治疗局部晚期或转移性尿路上皮癌
主要终点是安全性/耐受性和推荐的RC48-ADC剂量；
次要终点包括药代动力学、根据RECIST 1.1的ORR、PFS和OS，按HER2和PD-L1表达分层。
截至2024年3月1日的数据
治疗疗效：所有患者cORR为73.2%，包括4例CR(9.8%)，DCR为90.2%。
不良反应：安全性良好
铂类不耐受人群：一线抗体偶联药物联合免疫治疗毒性低于化疗
治疗经过
（2024-08-09）双上、下肢血管B超未见血栓形成；（2024-08-09）胸部增强CT示：右肺上叶后段及右肺下叶各段肺动脉栓塞。
2024-08-12转入呼吸神经内科，治疗上给予“那曲肝素钙注射液0.7ml皮下注射 每12小时1次”抗凝治疗，出院后序贯口服“利伐沙班 每日2次 每次15mg，口服21天，后调整为：每日1次，每次20mg”抗凝治疗至肺动脉再通。
2024-08-19行肺动脉CTA：右肺上叶后段及右肺下叶各段肺动脉栓塞较前（2024-08-08）明显好转，现仅右肺下叶基底段肺动脉起始部少许栓塞。
首次治疗：2024-08-21 顺铂注射液 静点 （患者消化道副反应较重，化疗不耐受，予以更换治疗方案——特瑞普利单抗注射液 240mg 静点，三周一次。
维持治疗：2024-9-5、2024-9-20、2024-10-2、2024-10-18、2024-11-1、2024-11-15、2024-11-29、2024-12-14、2024-12-29予以特瑞普利单抗 240mg 静点+维迪西妥单抗 120mg 静点。
2024-8-8 CT：膀胱充盈良好，右后侧壁可见肿块影突向腔内，形态欠规则，浅分叶状，外缘毛糙，大小约为3.5x4.9cm，增强后呈明显不均匀强化，邻近膀胱壁局限增厚。
2024-10-25 CT膀胱癌治疗后：膀胱充盈良好，右后侧壁可见肿块影突向腔内，形态欠规则，浅分叶状，外缘毛糙，大小约为2.0x1.5cm，增强后呈轻度不均匀强化，邻近膀胱壁局限增厚。
2025-01-04 CT膀胱癌治疗后：膀胱充盈良好，右后侧壁可见肿块影突向腔内，形态欠规则，浅分叶状，外缘毛糙，大小约为1.8x1.0cm，增强后呈轻度不均匀强化，邻近膀胱壁局限增厚。（肺部随访始终考虑为增殖灶，未见明显变化）。
维迪西妥单抗联合特瑞普利单抗新辅助治疗膀胱恶性肿瘤缓解明显（PR）。
根据目前情况，可行膀胱根治性切除术，患者拒绝，要求保膀胱治疗。
综合保膀胱方案：化疗+最大程度TURBT+放疗 三联保膀胱治疗。
2025-1-13 经尿道膀胱肿瘤电切术
病理诊断：（膀胱肿瘤）尿路上皮乳头状增生，大部上皮缺失，乳头间质玻璃样变性，炎细胞浸润，残余上皮细胞异型性不明显，胞质嗜酸，部分呈腺性膀胱炎改变。（膀胱基底）平滑肌组织，未见肿瘤。
总体治疗经过：
声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！ 编辑：吴梦霞