手术视频 | 腹腔镜下前列腺根治性切除术

病例资料

本例采用经腹腔入路，主要考虑到患者为局部进展期前列腺癌，需行盆腔淋巴结清扫，因此选择经腹腔途径。首先是切开腹膜，并向两侧延伸，寻找耻骨后间隙的解剖层面，进入耻骨后间隙后，采用钝性与锐性分离相结合的方式，逐步扩大该间隙。

充分暴露耻骨后间隙后，开始清除前列腺表面的脂肪组织。前列腺表面的脂肪组织较为疏松，易于清除；但到达膀胱颈部位时，脂肪组织粘连相对紧密。因此，通过脂肪组织的清理过程，也有助于初步判断膀胱颈与前列腺交界的大致位置。

在完成前列腺表面脂肪组织的清扫后，可显露盆内筋膜，切开盆内筋膜时应注意稍远离前列腺组织，适当靠近盆壁侧操作。若过于贴近前列腺，可能误入其表面的静脉丛，导致较多出血。

暴露背深静脉复合体（DVC），并缝扎DVC，进针点选择在DVC两侧的凹陷处，使用2-0 V-Loc倒刺线。离断膀胱颈与前列腺，保留膀胱颈。逐渐切断前壁组织后，暴露尿道，将尿道提拉出来。本人的操作习惯是利用尿道对前列腺进行牵拉，以更好地暴露膀胱颈后壁，从而便于精囊的显露。具体方法为：使用疝钩针带7号线，穿过尿道后将其提拉，此方式可省去助手牵拉。牵引前列腺，离断膀胱前列腺后部。

打开尿道后方前列腺组织，找到正确解剖层面后，可适当向两侧扩大层面。关键在于辨认精囊，同时注意保护膀胱内的输尿管口，尤其是当前列腺中叶突入膀胱时，存在损伤双侧输尿管口的风险，因此必须仔细辨认输尿管口。

切除膀胱颈后壁，打开膀胱前列腺肌（VPM），寻找精囊腺。需注意的是，若紧贴前列腺组织进行分离，容易误入精囊腺与前列腺之间的间隙。可从膀胱颈口一侧垂直向下进行分离，找到精囊腺，即可找到正确层面，向两侧扩大层面，逐步分离出前列腺侧韧带。

将精囊腺与输精管提拉起来，需注意输精管动脉，因其一旦出血比较棘手。离断输精管后，提拉精囊腺，沿其周围进行钝性分离。完成双侧精囊腺分离后，可松开牵引的尿道导管，手动提拉精囊，暴露狄氏筋膜，寻找其前层间隙，由此间隙进行扩大，即可到达侧韧带与前列腺之间的层面。但超声刀分离难免会存在一些出血，

由于该患者分期相对较晚，是局部进展期前列腺癌，因此在分离过程中未紧贴前列腺进行分离。部分专家习惯使用Hem-o-lok夹闭处理侧韧带，而我们的常规操作是采用超声刀进行分离，后续再使用3-0 V-Loc倒刺线对侧韧带进行缝合止血。可有效避免Hem-o-lok夹脱落或移位后进入尿道或膀胱颈吻合口，减少吻合口周围异物。

右侧前列腺侧韧带进行离断。随后，继续扩大狄氏筋膜前层间隙，向左侧进一步扩大，左侧侧韧带亦完全采用超声刀进行处理。

由于肿瘤位于左侧，在左侧分离时可适当远离前列腺包膜，尽量避免切缘阳性的可能。在前列腺基底部，尤其是侧韧带所在区域，距离直肠有一定距离，相对安全。不过，在前列腺尖部区域，前列腺与直肠毗邻较近。

若侧韧带处理较好，前列腺可进行翻转。通过左右方向的翻转，有助于进一步分离前列腺尖部。前列腺侧韧带动脉进入前列腺的部位：一是前列腺基底部，即精囊角附近；二是前列腺尖部，因此尖部也可以分离出一些小动脉。分离时若使用Hem-o-lock夹可能出血更少，各有利弊。

保留尿道远端：首先使用超声刀解剖出尿道以及前列腺尖部，在保证切缘阴性的前提下，尽可能多保留远端尿道组织，为后续吻合创造良好条件。使用3-0 V-Loc线从精囊角附近开始连续缝合侧韧带以止血，静脉使用超声刀凝固止血较为确切，但对于有一定压力的小动脉，超声刀止血可能不足，因此常规使用3-0 V-Loc线缝合侧韧带以确保止血确切。

重建VPM：重建目的有二，一是为膀胱颈吻合减张，二是将远端尿道提拉出来，便于吻合操作。

吻合膀胱颈与尿道：采用单针缝合法，使用3-0 5/8弧V-Loc线。首先在膀胱颈口3点位置进针，由外向内（out-in）进针，助手牵引尿道配合引导缝针。确保为全层缝合。注意避免绕线，以免影响后续拉线及吻合精确性。随后依次缝合5点、6点、7点及9点位置，每一针均需保证全层缝合，以最大限度降低术后漏尿风险。

在腹腔镜下，7点、9点等位置的缝合具有一定技术难度，而机器人操作更具优势。后壁基本缝合完成后，开始逐一对缝线进行拉紧：先拉紧3点，再拉紧5点、6点、7点，最终至9点钟方向，至此完成后壁吻合；并吻合前壁。本例患者膀胱颈口切除较为理想，未行重建。若前列腺中叶突入膀胱，导致膀胱颈口切口较大，则需进行重建。

盆腔淋巴结清扫：吻合完成后，前列腺切除部分基本完成。由于患者术前存在淋巴结肿大，我们对其实施了盆腔淋巴结清扫。首先在输尿管跨髂血管处打开腹膜，注意保护输尿管。为保护输尿管，需先行游离输尿管。随后沿血管表面分离，扩大腹膜层面，打开髂血管表面腹膜，直到内环口处。

注意输尿管不宜过度分离，以免破坏其血供。暴露髂内动脉与髂外动脉的夹角，开始进行髂外动脉表面淋巴脂肪组织的清理，接着分离髂外动脉与髂内动脉夹角处的淋巴组织。由于肿瘤位于左侧，首先进行左侧盆腔淋巴结清扫，左侧亦为清扫重点。第一步即清扫髂外动脉、髂外静脉之间的淋巴组织，需注意静脉壁较薄，分离时应谨慎操作。在靠近内环口部位，使用Hem-o-lock进行结扎，以防淋巴漏。随后向深部进行清扫，在髂外静脉深部继续向下分离，到达闭孔区域。紧贴静脉表面，存在相对疏松的结缔组织间隙，便于分离。

关闭腹膜：淋巴结清扫完成后，使用2-0 V-Loc线关闭腹膜，最大限度减少肠管内疝的可能。关闭腹膜时预留引流口位置，用于放置引流管。