基于循证医学的早泄分度：10分的距离，我们走了2年

2014年国际性医学会（ISSM）提出了被广泛接受的PE定义，即从三个维度考量去诊断PE：1、短的阴道内射精潜伏期（Intravaginal ejaculation latency time, IELT）；2、缺乏对射精的控制感；3、负面的生理和心理影响（对患者和伴侣关系分别考虑）。

多种文献报道，勃起功能障碍（Erectile dysfunction，ED）和早泄（Premature ejaculation,PE），是成年男性最常见的性功能障碍类型，各占成年男性约30%，但是在ED的主观诊断量表中，无论IIEF-5还是IIEF-EF，都是既有总分相关的诊断标准，也同时得出有精准分度；而PE最常用的PEDT（Premature Ejaculation Diagnostic Tool ）量表，只有诊断区间（小于8分为没有PE，9-10分为可疑PE，大于11分为PE），却没有分度描述，令人费解，其遗留问题是：究竟是PE不需要分度，还是暂时没有找到好的分度方法？

这个问题从2023年10月与习羽博士的一次交流中进入我们团队的思考，到最终完成临床研究并见刊，历经研究团队成员和方案的多次调整（中山三院、意大利罗马二大Jannini教授团队、暨南大学统计学陈青山教授及多位研究生的加盟等），转眼已经过去2年，该研究的核心关注点就是：假如以PEDT量表为基础，如何在11-20这10分的范围内分出严重程度？分几度合适？

既往对于早泄分度的尝试及不足

2003年，Mc Carthy和Metz出版了《Coping with Premature Ejaculation》一书，第一次提出了PE严重程度分级的思想。他们提出使用包含10个问题的10分制李克特量表，对涉及IELT、射精控制以及个人和伴侣关系的负面身心影响等多个方面进行评分，得到一个包含五个等级的分级系统。

2006年，Arafa和Shamloul尝试用循证方法将IELT作为PE严重程度分级的参考标准，并提出了4种严重程度分级标准：“a” (<30s )、“b” (约1min)、“c” (1-2min)和“d” ( 2-3min)。

2013年，精神障碍诊断与统计手册第5版(DSM-5)也对IELT进行了新的解释，即：轻度(30-60s)，中度(15-30s)，重度(射精发生在性活动前或IELT<15s)。

在上述3项尝试中，只有Arafa的研究开始考虑循证医学问题，但是由于其IELT为主导的4级分法是直接指定而不是循证计算的结果，尽管后续验证显示了这种人为分级的循证效应，但是从统计学和临床科研上来说，更像是一种 专家经验性分级（Expert opinion / descriptive study），严格来说 不能算循证医学。

我们的后续研究证实，至少在原发性早泄患者中，自我报告的IELT与PEDT结果并没有严格的相关性，有些研究声称的相关性，主要是混合了原发和继发性早泄，但是因原发性早泄（LPE）的病因和发病机制与获得性早泄（APE）不同，APE更易受更多因素的影响，以同一标准来对不同PE进行评价明显缺乏严谨性。

我们的研究纳入了从中山三院不育与性医学科招募的264名异性恋人群，其中149例LPE患者和115例非PE个体。原发性早泄（LPE），是指从首次性生活开始，即出现的符合以下关于早泄的定义的射精障碍形式（区别于继发性早泄、主观变异性早泄和主观性早泄），我们明确使用ISSM提出的“三个维度”作为早泄的定义和标准，并在LPE患者的纳入中要求满足以下两点：1、自我感知的阴道内射精潜伏期（PIELT）＜3.5min；2、PEDT得分≥11分。

需要特别指出的是，尽管使用PIELT＜3.5min作为LPE的截止值可能与ISSM标准（IELT小于1min）或AUA的现行标准（IELT＜2min）不同，但通过前期研究发现，3.5min是临床上诊断LPE较为合理的PIELT截断值，相关文章已经正式发表。该值囊括了更大比例因PE相关主诉而寻求治疗的患者，但是由于是早泄的三维度决定论而不是单存时间决定论，因而没有显著增加假阳性率。

其二，PEDT量表对PE定义中(射精控制和困扰/烦恼)中的两个主观变量进行了相对客观的描述，能够对除IELT外的其他两个维度进行必要的细致评估，该量表评分建立于患者受早泄影响的主观感受，能够很好地反映疾病严重性。为避免其他因素影响而产生偏倚，本研究设计旨在将LPE与其他类型PE分别研究。相比其他类型早泄，LPE有更稳定的短的IELT，并且不易受其他因素的影响，能够使用三维度进行完整、全面性的评价。

因早泄诊断工具（PEDT）的可靠性和有效性已经被临床实践和研究充分检验，并且基于量表建立的五项问题非常契合三维度中的两个维度（射精控制、负面身心影响），在量表的选择过程中，最终我们选择将PEDT作为分度的基础量表，在其基础上拓展其分度功能，而非重新建立新的量表。 

在ED的分度探索中，与ED诊断具有较高相关性的5项问题共同组成了IIEF-5量表，而备选项条目“插入能力”的评估（当您尝试进行性交时，您能够插入（进入）您伴侣的频率是怎样的？），尽管因未能完全符合 NIH 对 ED 的定义而“落选”IIEF-5，但因其能够作为一种客观标准很好地区分有无 ED以及程度，因而被选择用来构建严重程度测量参考指标，这为我们分度设计提供了很好的思路。在PE三维度的标准下，我们对早泄定义的三个维度的相关条目分别进行了验证，以期选择出最合适的项目作为分度的参考项。

首先，IELT被单独重新评估，用于分析其是否具有LPE分度的统计学意义。其中，149例LPE患者根据PIELT时间分为以下三组（PIELT≤1min，1min<PIELT≤2min, 2min<PIELT<3.5min），并在下表中分别进行各组的PEDT总分统计特征描述。

在PIELT＜3.5min的三个分组中，采用方差分析( ANOVA )和多重比较检验确定不同PIELT分组区间人群的PEDT得分是否存在统计学差异，结果证明，各组的P值均大于0.05，因此，不同的PIELT分组并不能有效区分LPE患者，也就是说射精潜伏期不能作为分度的参考项（该结论仅限于我们的原发性早泄样本）。 

既然射精时间不能作为参考项，那还得继续寻找。作为已经被广泛检验和接受并应用于临床中的量表，PEDT中的5项问题（前3项涉及射精控制方面、后2项涉及生理和心理影响）被用于分析三维度中除IELT外的剩余两项。Spearman相关系数高低被用于明确哪些项目有着与PEDT总分更好的相关性，高分项目则被认为与LPE的严重程度有最大的相关，被选为参考项。

我们的计算显示，在前三项中， 其第一项“对延迟射精感到困难”有着最高的相关性，且最符合早泄定义而被选为参考项；在后两项中，“对射精发生在期望前的沮丧”和“对因早泄而引起的负面人际关系的担忧”有着非常相近的相关性，通过Patrick团队的回顾性研究显示，PE患者中个人痛苦的发生率是人际困难的2倍以上，因此第4项“对射精在期望前发生的沮丧”被选作为参考项。通过数据分析，和多次模拟计算，我们发现两参考项并没有明显的权重差异，既往也没有相关研究证明两个维度中哪项对于早泄的权重更高，经过与统计学家反复研讨，最终，两者以1:1的形式融合成一项。

在确定了参考项后，我们采用以下三层方法建立LPE严重程度分度：1、根据融合后的参考项，找到LPE人群的不同分数区间；2、根据不同参考项分数区间，使用CART分类树找到对应的PEDT总分分数区间：轻度（11-14）、中度（15-17）和重度（18- 20）；3、验证参考项分度与“真实”分度的一致性。

最终，参考项分度与“真实”分度的加权kappa值为0.71（95% CI 0.62至0.80）。Spearman和Kendall（tau-b）秩相关系数分别为0.72和0.68。ROC曲线用于验证分度区间的截止点。

可能与PEDT总分相关的其他因素被纳入多重线性回归，根据分析结果，纳入的6个可能与LPE分级相关的条目p值均大于0.05，差异无统计学意义。

根据PEDT评分，LPE严重程度可分为3级：轻度(11-14分)、中度(15-17分)、重度(18-20分)。

本研究中，LPE患者的分度首次被考虑独立于其他的PE分类，原因在于，APE患者易受更多因素的影响从而产生偏倚，而LPE的患者自第一次性生活以来，在相对较长的时间框架内维持在一个稳定的短的IELT，能够使用三维度的方法准确而全面地概括这一类患者。

此外，在本研究中，我们采用了PIELT用于替代秒表测量的IELT，目的在于更贴合临床实际（而且由于文化因素，许多伴侣也不接受这个检测方式）。在团队的先前的研究中，我们已经证实了，以PIELT作为LPE诊断的cut-off值，能够纳入更多因早泄而产生抱怨而迫切希望寻求医疗帮助，但以先前的定义而不被诊断为LPE的人群，并且不会显著增加假阳性率，这也与近年来，针对LPE患者的国际标准的IELT定义逐步放宽的趋势相符。

该分度方法的建立，为患者预估病情及是否寻求进一步医疗帮助、临床医生选择治疗方案(对不同严重程度的患者使用单独或联合的治疗)、治疗前后疗效评估等均具有重要参考价值。未来，不同文化背景下的验证和评估将有利于该分度方法的完善与传播。

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