全球男科学论坛（GAF）精索静脉曲张不育男性管理临床指南 II

精索静脉曲张因其在不育男性中的高患病率而引起了众多生殖专家的关注，目前被认为是男性不育最常见的可逆性原因，大约有15%~ 20%的普通男性患有精索静脉曲张，但在生育力低下的男性人群中患病率高达44%。

在继发性不育的男性中，精索静脉曲张的发生率更为明显，发病率高达80%。精索静脉曲张的发病率在青春期显著上升，10-14岁男性的发病率增加15%，而9岁以下儿童几乎不发病。

GAF声明/建议# 1：精索静脉曲张可能导致进行性睾丸损伤，其患病率随着年龄的增长而增加，从儿童到成年（等级：强）。

GAF声明/建议# 2：在一般人群中，精索静脉曲张的患病率高达20%，在原发性生育力低下男性中高达44%，在继发性生育力低下男性中高达80%（等级：强）。

蔓状静脉丛由精索内静脉、精索外静脉、输精管静脉和精索血管组成，但也有变异，如性腺静脉的数目、引流的定位和终止角，在某些情况下，可能会在多普勒超声诊断精索静脉曲张时引起争议。这些变异在左侧（30%）比右侧（10%）更常见。在某些情况下（10%），这些变异存在于双侧。

静脉回流可能是通过侧支途径引起的，而先天性静脉异常（精索静脉旁路、胡桃夹现象和瓣膜畸形）多见于青少年。精索静脉曲张患者的体重指数增加与仰卧位时精索静脉直径增大有关，其存在可能使体格检查难以诊断。

目前的指南推荐体格检查作为诊断精索静脉曲张的常规标准。相比之下，超声仅应用于不明确的病例或怀疑精索静脉曲张术后复发或持续症状的患者。

大多数患者（70.4%）根据临床表现和多普勒超声证实的组合诊断精索静脉曲张，而仅18.6%的患者仅通过体格检查进行诊断。此外，9.9%的患者仅通过影像学诊断精索静脉曲张，少数患者通过临床表现结合热成像或静脉造影进行诊断。

多普勒超声应在直立位Valsalva动作动作时固定在阴囊上进行检查。当测量静脉直径时，还应评估静脉回流。多普勒超声可以检测即使使用Valsalva动作也无法触及或可见的亚临床精索静脉曲张。常规使用多普勒超声检测亚临床精索静脉曲张可能导致过度诊断，不必要的手术和/或混淆，此外，对多普勒超声的阈值缺乏共识。

最近的欧洲泌尿外科协会（EAU）指南建议，在直立位置和Valsalva动作期间，任何静脉直径>3mm以及持续时间>2秒的静脉回流与临床显著的精索静脉曲张的存在相关。然而，在文献中，诊断精索静脉曲张所需的静脉尺寸不同。

这种差异反映在GAF全球调查中，其中56%的临床医生报告使用3 mm静脉直径诊断精索静脉曲张，而29.4%使用2.5mm静脉直径，11.3%使用2mm静脉直径作为诊断临界值的标准。

尽管诊断精索静脉曲张的标准多种多样，超声检查可以帮助评估精索静脉曲张的严重程度和评估对侧亚临床精索静脉曲张。精索静脉曲张的分级影响不育男性精索静脉曲张术后精液分析的结果。2-3级的精索静脉曲张将改善男性的精液分析，而且与1级精索静脉曲张相比，临床意义很可能更高。在与患者讨论时，这些信息是必要的。此外，识别对侧精索静脉曲张也很重要。

Yilmaz等人最近的一项研究发现，未经治疗的亚临床精索静脉曲张可能会影响左侧临床精索静脉曲张切除术的结果，与左侧精索静脉曲张切除术后无亚临床右侧精索静脉曲张的患者相比，精子参数甚至妊娠率的改善较低。

GAF声明/建议# 3：精索静脉曲张的初步诊断和管理决策是基于体格检查期间的临床结果（等级：强）。

GAF声明/建议# 4：如果临床检查正常，则不需要多普勒超声检查精索静脉曲张，但当由于阴囊紧或精索粗或临床结果不明确（等级：强）而难以进行体格检查时，多普勒超声非常有用。

GAF声明/建议# 5：在存在临床精索静脉曲张的情况下，建议进行多普勒超声检查，以确认和记录临床诊断，确定精索静脉曲张是否为双侧，根据静脉数量和大小以及反流严重程度评估精索静脉曲张的等级，确认复发，或排除任何其他局部病理（等级：强）。

GAF声明/建议# 6：在多普勒超声检查中，无论静脉直径如何，直立位静脉回流持续时间>2秒，或无论静脉回流如何，直立位静脉直径>3mm，应被视为诊断为严重精索静脉曲张（等级：弱）。

除了与精索静脉曲张诊断有关的争议问题外，精索静脉曲张的治疗也有诸多争议。由于缺乏共识和科学证据，导致临床医生对精索静脉曲张的治疗存在不同的实践模式和分歧。值得注意的是，仅仅存在精索静脉曲张并不能作为进行精索静脉曲张修复手术的理由。识别可能受益于精索静脉曲张修复的患者对于避免过度或治疗不足至关重要。

根据GAF调查，高达91.6%的受访者认为临床精索静脉曲张、精液分析异常和固定女性伴侣≤35岁是不育夫妇精索静脉曲张修复术的指征，而在临床精索静脉曲张、精液分析异常和固定女性伴侣≤35岁的情况下，在精液分析正常的临床精索静脉曲张病例中，与正常女性伴侣但SDF升高的一致性为34.7%。对于精液分析正常和SDF的临床精索静脉曲张病例，沿着与正常女性伴侣但子宫内授精（IUI）或体外受精（IVF）失败的一致性为18.3%。

在一项包含351项研究的系统性回顾性分析（SRMA）显示，精索静脉曲张修复术从治疗前到治疗后显著增加了几乎所有的精子参数，包括射精量、精子浓度、精子活力、总进行性活动精子计数和精子形态。

与此一致，Agarwal等人的另一项SRMA包含16项研究，与对照组相比，在精子浓度方面，患者的术后精液参数得到显著改善（p<0.001）、总精子计数（p值均<0.05）、精子前向运动能力（p值均<0.01）、精子总运动能力（p值均<0.01）、精子形态正常（p值均<0.05）。

因此，在决定精索静脉曲张修复术的适应症、应采用何种修复方法、是否应给予额外的药物治疗、何时随访以及成功治疗的参数等方面存在困境。下面还讨论了其他一些有争议的精索静脉曲张修复指征。

美国泌尿外科学会（AUA）2024年更新指南建议，对存在临床精索静脉曲张且精液参数异常的不育男性实施精索静脉曲张修复术，无精症情况除外（中等证据等级；中等推荐强度）。

欧洲泌尿外科学会（EAU）指南同样建议对存在不明原因不育、临床精索静脉曲张及精液参数异常的男性实施精索静脉曲张修复术（高证据等级；强烈推荐）。但上述指南均未明确界定“精液参数异常”。

GAF声明/建议# 7：对于存在临床精索静脉曲张、精子数量减少/活动力低下/形态异常的不育男性，若其伴侣为正常/可治疗且具有自然受孕潜力的女性应提供精索静脉曲张修复术（等级：强）。

GAF声明/建议# 8：对于仅存在严重弱精症或仅存在畸形精子症的男性，精索静脉曲张修复术恢复正常生育力的可能性较低（等级：弱）。

GAF声明/建议# 9：高分级精索静脉曲张患者对手术的反应优于小静脉曲张患者（证据等级：弱）。

GAF声明/建议# 10：可为符合以下条件的男性提供精索静脉曲张修复术：存在临床精索静脉曲张、常规精液参数正常、精子自动游动率升高，且无论是否经历人工授精/体外受精失败。(等级：弱)

SDF水平升高及氧化应激加剧会对精索静脉曲张的睾丸功能产生有害影响。此外，目前尚无建议明确是否应常规评估所有精索静脉曲张患者的这些指标。临床医生需权衡各项评估的成本效益。由精索静脉曲张引发的氧化应激所导致的SDF升高，可通过手术修复逆转。

在GAF全球调查中，34.7%的受访者认为若SDF升高（尽管常规精子参数正常）应考虑精索静脉曲张修复术；16.4%仅基于氧化应激标志物升高即主张手术；18.3%则认为即使精子参数正常且SDF升高，若多次人工授精或体外受精失败仍应实施修复术。

两项荟萃分析显示，临床精索静脉曲张患者经手术治疗后，精子睾丸间隙温度分别下降5.79%和7.23%。近期一项包含29项研究、1491名不育男性的系统综述与荟萃分析也证实，经精索静脉曲张修复术治疗的临床精索静脉曲张不育患者，其精液DNA水平显著降低（p<0.0001），精液丙二醛水平亦显著下降（p=0.001）。

然而，现行指南并未为临床精索静脉曲张、精液参数正常且SDF升高的男性提供明确的管理建议。但欧洲泌尿外科学会指南特别建议（弱推荐）对SDF升高且存在其他原因不明不孕症的男性，或因反复妊娠丢失、胚胎发育失败或着床失败导致辅助生殖技术（ART）失败的男性进行精索静脉曲张修复术。

GAF声明/建议# 11：精索静脉曲张可能导致氧化应激水平及SDF升高（等级：强）。

GAF声明/建议# 12：对SDF升高的不育男性，精索静脉曲张修复术可逆转其对生育力的损害（等级：弱）。

GAF声明/建议# 13：对于存在临床精索静脉曲张、常规精液参数正常且SDF升高的不育男性，可由临床医生与患者共同决策是否实施精索静脉曲张修复术以获取潜在获益（证据等级：弱）。

研究表明精索静脉曲张修复术可改善辅助生殖技术（ART）结局。一项针对4项研究的荟萃分析显示，在870例接受卵胞浆内单精子注射（ICSI）周期的临床精索静脉曲张非无精子症不育男性中，无论是否行术前精索静脉曲张修复术，其临床妊娠率（比值比[OR]=1.59）和活产率（OR=2.17）均显著提高。

在GAF调查中，62.7%的受访者建议在进行辅助生殖技术（ART）前先修复精索静脉曲张，22.8%的受访者则主张若体外受精（IVF）失败再进行矫正。

然而，在辅助生殖技术前进行精索静脉曲张修复，意味着ART治疗将大幅延迟，且疗效难以预测，其延迟效果还取决于女性年龄。

GAF近期开展的一项系统综述与荟萃分析，通过9项观察性研究探讨了精索静脉曲张修复对辅助生殖技术结局的影响。结果显示，临床妊娠率无显著差异（比值比1.01，95%置信区间[95%CI]：0.42； 2.45，p=0.97），但接受手术的精索静脉曲张不育男性在受精率（均差10.9，95% CI：5.94；15.89，p<0.01）和临床妊娠率（OR1.38，95%置信区间：1.07-1.78；p=0.01），以及活产率（比值比2.07，95%置信区间：1.45-2.97；p<0.01），显著优于未接受精索静脉曲张修复的男性。

GAF声明/建议# 14：精索静脉曲张修复术可能对接受ICSI治疗的夫妇的妊娠率和活产率产生积极影响（证据等级：弱）。

GAF声明/建议# 15：对于接受ICSI治疗的夫妇，精液分析结果（SDF）、既往IVF失败史、女性伴侣年龄及生育潜力应作为精索静脉曲张修复术个体化决策依据（证据等级：强）。

鉴于非梗阻性无精子症（NOA）病理异质性显著，该病症患者接受精索静脉曲张修复术的有效性存在争议，且支持性证据有限。因此，美国泌尿外科学会/美国生殖医学学会（AUA/ASRM）指南要求临床医师在辅助生殖技术（ARTs）手术取精前，必须告知夫妇尚无确凿证据支持精索静脉曲张修复术的有效性。

相反，欧洲泌尿外科学会（EAU）指南指出，经临床精索静脉曲张修复术后，20.8%至55%的非梗阻性无精子症患者可恢复射精精子。此外，EAU指南采纳的证据表明，对NOA患者实施精索静脉曲张修复术可显著提高手术取精成功率，其比值比（OR）达2.65（95%置信区间：1.69–4.14），远高于未修复组。

在GAF对来自59个国家的574名受访者进行的调查中，半数（50.4%）不赞成对无精子症患者进行精索静脉曲张修复手术，16.3%仅在特定类型的无精子症病例中推荐该手术。然而，三分之一的受访者认为精索静脉曲张修复术对NOA患者具有积极作用。此外，半数受访者会在修复术前为患者提供诊断性睾丸活检，但部分医生对NOA患者不予实施。

研究表明，睾丸组织病理学中精子生成减少或晚期成熟停滞的病理特征，更能有效预测精子回收率。值得注意的是，精子恢复可能具有暂时性，患者可能再次复发为无精症，因此建议对可恢复的精子进行冷冻保存。

GAF声明/建议# 16：不应常规为临床可见精索静脉曲张的无精子症患者提供精索静脉曲张修复术（等级：弱）。

GAF声明/建议# 17：对于血清性腺激素水平正常或接近正常的特定无精子症病例，可考虑实施精索静脉曲张修复术。睾丸体积正常，睾丸组织学检查（若可获得）显示晚期成熟停滞或生精功能低下，且无遗传异常。（证据等级：弱）。

GAF声明/建议# 18：需要进一步开展设计严谨的对照研究，以明确精索静脉曲张修复术在无精症男性中的作用（证据等级：强）。

编辑：吴梦霞