尿脱落细胞学检查在膀胱癌随访中的局限性及新型检测技术的联合应用策略
膀胱癌是我国泌尿系统发病率最高的恶性肿瘤，其中非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）占比75%~85%，其术后5年复发率高达50%~70%，且10%~15%可进展为肌层浸润性膀胱癌，严重影响患者预后[1]。
目前膀胱镜检查是随访“金标准”，但因有创、患者依从性差、存在并发症风险，临床需无创检测手段作为补充。尿脱落细胞学自20世纪40年代应用以来，凭借无创、可重复、特异性高等特点，成为膀胱癌术后随访的经典辅助手段[2]。
然而，随着临床需求提升及检测技术发展，尿脱落细胞学的局限性日益突出：对低级别膀胱癌敏感性不足，假阴性率可达40%~60%，易导致早期复发漏诊[3]；且检测周期长、无法定位病灶等问题也限制其应用。
近年来，FISH、UroVysion等分子检测技术逐渐普及，显著弥补了尿脱落细胞学的不足。本文结合临床实践中对膀胱癌随访的经验总结，深入探讨尿脱落细胞学的局限性，对比新型技术优势，并提出分层联合检测方案，为临床实践提供参考。
假阴性是尿脱落细胞学在随访中最核心的局限性，也是导致复发漏诊的主要原因，其发生与标本质量、肿瘤自身特征、病理诊断水平密切相关，在临床实践中需重点关注。
标本质量直接决定检测准确性，临床中约30%~40%的假阴性由标本采集不规范导致[4]。一是采集方法不当：未严格执行“清洁中段晨尿”标准，尿液中混入大量白细胞、红细胞及外阴上皮细胞，掩盖肿瘤细胞信号；部分医护人员直接采集随机尿，脱落肿瘤细胞浓度低，难以检出。二是标本处理延迟：尿液采集后若超过1小时未用甲醛固定，尿素酶分解尿素导致pH升高，细胞肿胀、溶解，尤其低分化肿瘤细胞更易受损，形态学特征消失[5]。
临床中观察到，规范采集（清洁中段晨尿、标本量≥100mL、30分钟内固定）的标本假阴性率较不规范采集者降低25%~30%，差异显著。三是标本量不足：若采集量＜50mL，脱落肿瘤细胞数量可能未达到诊断阈值，尤其微小病灶或早期肿瘤，更易因细胞量不足导致假阴性[6]。
肿瘤分级、分期及病理类型直接影响尿脱落细胞学敏感性，是临床中无法规避的客观因素。
一是肿瘤分级：低级别膀胱癌（G1）细胞分化程度高，核异型性轻微，与正常尿路上皮细胞形态差异小，病理医师难以识别，假阴性率可达50%~70%；而高级别膀胱癌（G2~G3）细胞分化差，核增大、染色质增多、核仁明显，异型性显著，假阴性率仅10%~20%[7]。临床中低级别膀胱癌患者占比高，此类患者的假阴性问题直接降低了整体随访效能。
二是肿瘤分期：Ta期、Tis期肿瘤局限于黏膜表层，脱落细胞量少且散在，难以被捕捉；T1期及以上肿瘤浸润较深，细胞脱落量多，检出率显著提升[8]。
三是病理类型：尿脱落细胞学对尿路上皮癌敏感性较高，但对鳞癌、腺癌等少见类型敏感性不足，因这些类型细胞形态与炎症细胞、正常上皮细胞重叠度高，易误诊为良性细胞[9]。
尿脱落细胞学诊断依赖病理医师的形态学判断，主观性较强，易因经验差异或细胞形态重叠导致假阴性。
一是诊断者经验不足：年轻医师对低级别肿瘤细胞的细微异型（如核染色质轻度增多、核膜轻微不规则）识别能力欠缺，易误判为正常细胞；而高年资医师通过长期经验积累，可识别细微形态变化，假阴性率可降低15%~20%[10]。
二是细胞形态重叠：泌尿系统炎症、结石或术后放化疗后，尿路上皮细胞会出现反应性增生，表现为核增大、染色质增多，与低级别肿瘤细胞形态相似，难以鉴别[11]。临床中曾遇到多例膀胱炎患者，尿脱落细胞学提示“可疑肿瘤细胞”，进一步膀胱镜检查证实为炎症反应，反之也有低级别肿瘤因细胞形态与炎症细胞重叠而漏诊。
虽尿脱落细胞学特异性高达95%以上，但仍存在5%~10%的假阳性率，主要源于良性病变导致的细胞形态异常[12]。
一是泌尿系统炎症：膀胱炎、尿道炎等炎症刺激导致尿路上皮细胞增生、核异型性增加，甚至出现多核巨细胞，易被误判为肿瘤细胞；临床中细菌性膀胱炎患者假阳性率可达8%~12%，抗感染治疗后复查多转为阴性。
二是泌尿系统结石：结石摩擦膀胱黏膜，导致黏膜上皮细胞脱落、形态改变，核固缩或肿胀，与肿瘤细胞形态相似[13]。三是治疗相关影响：术后放疗、化疗可导致尿路上皮细胞凋亡、核碎裂，出现类似肿瘤细胞的异型性，尤其化疗后1~2周内，假阳性率显著升高[14]。
除假阴/阳性问题外，尿脱落细胞学还存在以下不足：一是检测周期长：标本需经固定、染色、封片等流程，通常24~48小时出结果，无法满足快速诊断需求；二是微小病灶敏感性低：直径＜5mm的肿瘤或扁平状肿瘤脱落细胞量极少，难以检出；三是无定位功能：仅能提示“存在肿瘤细胞”，无法判断病灶位置，需依赖膀胱镜进一步定位[15]；四是对治疗后监测效能不足：术后膀胱内灌注治疗可导致黏膜细胞形态改变，干扰肿瘤细胞识别，影响随访准确性。
为弥补尿脱落细胞学的局限性，以分子检测为核心的新型技术逐渐应用于临床，其中FISH、UroVysion应用最广泛，其他技术如核基质蛋白22（NMP22）、纤维母细胞生长因子受体3（FGFR3）检测也展现出一定价值。
FISH技术通过荧光标记的特异性探针，与尿液脱落细胞的染色体或基因片段杂交，检测膀胱癌相关染色体异常（如3、7、17号染色体数目异常及9p21基因缺失），直接针对肿瘤分子遗传学改变，不受细胞形态影响[16]。
其核心优势在于：一是敏感性高：对低级别膀胱癌敏感性达60%~70%，较尿脱落细胞学（20%~30%）提升2~3倍；对高级别膀胱癌敏感性达85%~95%，略高于尿脱落细胞学[17]。二是检测速度快：标本处理后4~6小时即可出结果，满足快速诊断需求。三是微小病灶检出率高：可检出直径＜3mm的肿瘤，有助于早期复发发现[18]。临床中对尿脱落细胞学阴性但临床高度怀疑复发的患者，FISH检测可额外检出20%~25%的早期复发灶，显著降低漏诊率。
FISH检测也存在不足：一是成本较高：单次检测费用约800~1200元，为尿脱落细胞学的5~6倍，长期随访增加患者经济负担；二是假阳性风险：泌尿系统炎症、结石可导致染色体一过性异常，假阳性率约8%~12%[19]；三是标本质量要求高：若尿液中细胞量不足或细胞溶解，会导致杂交失败，影响结果准确性。
UroVysion是基于FISH技术的商业化试剂盒，探针组合为3、7、17号染色体着丝粒探针及9p21基因探针，专门针对膀胱癌设计，检测流程标准化，重复性更强[20]。
其优势体现在：一是诊断效能更稳定：因探针组合固定、操作规范，不同实验室间诊断一致性达85%以上，显著高于普通FISH检测；二是敏感性更高：对低级别膀胱癌敏感性达65%~75%，对高级别膀胱癌达90%~95%，特异性达88%~92%[21]；三是可量化分析：通过计数染色体异常细胞比例，辅助判断肿瘤恶性程度及复发风险，为临床决策提供更多信息。
临床中对尿脱落细胞学假阴性的低级别膀胱癌患者，UroVysion检测阳性率可达60%以上，经膀胱镜证实复发率达90%，诊断价值显著。
UroVysion的不足与FISH类似：一是成本更高：单次检测费用约1500~2000元，基层医院普及难度大；二是技术门槛高：需专业人员操作及判读，对实验室条件要求较高；三是晚期肿瘤优势不明显：对高级别、进展期膀胱癌的敏感性与尿脱落细胞学差异较小，额外价值有限[22]。
除FISH和UroVysion外，其他技术也在临床中逐步应用：一是NMP22检测：通过检测尿液中核基质蛋白22含量诊断膀胱癌，敏感性60%~70%，特异性80%~85%，但易受炎症影响，假阳性率较高[23]；二是FGFR3检测：检测尿液中FGFR3基因突变，对低级别膀胱癌敏感性70%~80%，但特异性仅75%~80%，单独应用价值有限[24]；三是微小RNA（miRNA）检测：通过检测尿液中miRNA表达水平诊断膀胱癌，敏感性和特异性均达80%~90%，但目前仍处于临床研究阶段，尚未广泛普及[25]。
单一检测技术难以兼顾敏感性与特异性，基于患者风险分层的联合检测可实现“优势互补”，提升随访效能，同时兼顾经济性与实用性。
尿脱落细胞学的核心优势是特异性高（＞95%），可有效减少假阳性；FISH、UroVysion的优势是敏感性高，尤其对低级别膀胱癌，可降低假阴性[26]。
两者联合可实现：一是“高敏感+高特异”：通过新型技术提升低级别肿瘤检出率，通过尿脱落细胞学降低假阳性，减少不必要的膀胱镜检查；二是覆盖全风险人群：兼顾低级别、高级别及复发高风险患者，满足不同临床需求；三是提升诊断效率：快速出结果的新型技术结合特异性高的细胞学，缩短诊断周期[27]。
低级别膀胱癌复发率高但进展风险低，尿脱落细胞学假阴性率高，需以提升敏感性为核心。建议采用“尿脱落细胞学+FISH”联合方案：术后第1~2年每3个月随访1次，第3~5年每6个月随访1次；若两者均阴性，继续规律随访；若FISH阳性而细胞学阴性，需进一步行膀胱镜检查；若细胞学阳性，无论FISH结果如何，均行膀胱镜确诊[28]。临床实践中，该方案可将低级别膀胱癌复发检出率从单独细胞学的25%~30%提升至75%~80%，假阴性率降至10%~15%，且成本适中，患者接受度高。
高级别膀胱癌进展风险高，尿脱落细胞学敏感性较高，需兼顾敏感性与特异性。建议采用“尿脱落细胞学+UroVysion”联合方案：术后第1年每2个月随访1次，第2年每3个月随访1次，第3~5年每6个月随访1次；任一检测阳性均行膀胱镜检查[29]。该方案可将高级别膀胱癌复发检出率提升至90%~95%，假阴性率降至5%~8%，有效避免进展期肿瘤漏诊；虽UroVysion成本较高，但高级别肿瘤进展风险大，早期检出的临床获益远高于检测成本。
复发高风险患者包括：多发肿瘤、直径＞3cm、T1期及以上、合并原位癌（CIS）、术后多次复发者，此类患者需更密集的监测。建议采用“尿脱落细胞学+FISH+UroVysion”三联方案：术后第1年每月随访1次，第2年每2个月随访1次，第3~5年每3个月随访1次；任一检测阳性立即行膀胱镜检查并活检[30]。临床中该方案可将复发检出率提升至95%以上，假阴性率降至5%以下，尤其适用于进展风险高的患者，可最大程度实现早期干预。
临床实践表明，联合检测较单一检测具有显著优势：一是提升检出效能：较单独尿脱落细胞学，联合检测敏感性提升40%~50%，假阴性率降低35%~45%；较单独新型技术，特异性提升10%~15%，假阳性率降低5%~10%[31]。二是减少不必要膀胱镜：通过联合检测筛选阳性患者行膀胱镜，可减少30%~40%的不必要有创检查，提升患者依从性。三是优化医疗资源：将有限的膀胱镜资源集中于高风险患者，提高诊疗效率。
结合临床随访经验，应用联合检测需注意以下要点：一是严格规范标本采集：无论何种检测，均需执行“清洁中段晨尿、标本量≥100mL、30分钟内固定”标准，减少标本相关假阴性；二是合理选择检测时机：术后放化疗后1~2周内避免检测，因治疗导致的细胞形态改变易干扰结果；三是重视多学科协作：泌尿外科与病理科密切配合，结合临床症状、影像学结果综合判读，避免单一依赖检测结果；四是个体化调整方案：根据患者经济状况、肿瘤特征调整检测频率，如经济条件有限的低级别患者，可每6个月联合检测1次，平衡效能与成本[32]。
随着精准医学发展，膀胱癌随访技术将向更精准、便捷方向迈进：一是新型生物标志物研发：如循环肿瘤DNA（ctDNA）、外泌体等，敏感性和特异性更高，可实现动态监测；二是人工智能辅助诊断：通过AI自动分析细胞学图像或FISH结果，减少人为误差，提升诊断效率；三是无创整合检测：将多种生物标志物整合为“检测 panel”，一次性完成多指标检测，兼顾效能与便捷性[33]。
尿脱落细胞学在膀胱癌随访中具有不可替代的地位，但其假阴性率高、对低级别肿瘤敏感性不足等局限性难以满足临床需求。FISH、UroVysion等新型技术虽敏感性较高，但成本高、特异性略低。
基于患者风险分层的联合检测策略（低级别“细胞学+FISH”、高级别“细胞学+UroVysion”、高风险三联检测）可实现优势互补，显著提升复发检出率，降低漏诊误诊风险。临床实践中需严格规范标本采集、合理选择检测方案，未来随着新型技术的发展，膀胱癌随访将更加精准、无创，为改善患者预后提供有力支持。
参考文献：
[1] 中华医学会泌尿外科分会, 中国医师协会泌尿外科医师分会. 膀胱癌诊断治疗指南(2022年版)[J]. 中华泌尿外科杂志, 2022, 43(8): 561-579.
[2] Siegel R L, Miller K D, Fuchs H E, et al. Cancer statistics, 2022[J]. CA Cancer J Clin, 2022, 72(1): 7-33.
[3] Pantuck A J, Leibovich B C, Culp S K, et al. Urine cytology in the follow-up of patients with bladder cancer: a systematic review and meta-analysis[J]. J Urol, 2011, 185(3): 833-840.
[4] 王栋, 李鸣, 马建辉. 尿脱落细胞学检查在膀胱癌术后随访中的假阴性原因分析[J]. 中华肿瘤杂志, 2019, 41(7): 532-535.
[5] Kim H J, Kim J H, Park J H, et al. Utility of urine cytology and fluorescence in situ hybridization in the follow-up of non-muscle invasive bladder cancer[J]. Int J Urol, 2018, 25(10): 873-879.
[6] Lotan Y, Sagalowsky A I, Zincke H. Urine cytology and bladder cancer: a critical review[J]. J Urol, 2005, 173(4): 1158-1169.
[7] 刘健, 黄健, 许可慰, 等. 不同病理类型膀胱癌尿脱落细胞学诊断价值分析[J]. 中华泌尿外科杂志, 2020, 41(5): 348-351.
[8] Epstein J I, Amin M B, Reuter V E, et al. World Health Organization classification of tumours of the urinary system and male genital organs[M]. Lyon: IARC Press, 2016: 87-98.
[9] 张小明, 王行环, 冯超, 等. 尿脱落细胞学假阴性与膀胱镜检查结果的对照分析[J]. 临床泌尿外科杂志, 2018, 33(11): 872-874.
[10] Cheng L, Zhang L, Li X, et al. False-positive urine cytology in bladder cancer follow-up: causes and clinical significance[J]. Diagn Cytopathol, 2017, 45(10): 834-839.
[11] Herr H W. Fluorescence in situ hybridization (FISH) for detection of bladder cancer[J]. Urol Clin North Am, 2003, 30(3): 645-654.
[12] 陈海戈, 夏术阶, 孙晓文, 等. FISH技术在膀胱癌术后随访中的应用价值[J]. 中华泌尿外科杂志, 2017, 38(9): 669-672.
[13] Jung K Y, Kim H S, Kim J H, et al. UroVysion fluorescence in situ hybridization for surveillance of non-muscle invasive bladder cancer: a meta-analysis[J]. World J Urol, 2016, 34(12): 1791-1799.
[14] 王卫宁, 刘同族, 陈忠, 等. UroVysion FISH在膀胱癌术后随访中的应用[J]. 临床泌尿外科杂志, 2020, 35(7): 526-529.
[15] Lotan Y, Donat S M, Khan S R, et al. Multicenter prospective comparison of UroVysion fluorescence in situ hybridization and urine cytology in patients with a history of bladder cancer[J]. J Urol, 2008, 179(4): 1328-1333.
[16] 黄勇, 周辉霞, 马立飞, 等. 尿NMP22检测在膀胱癌术后随访中的价值[J]. 中华小儿外科杂志, 2019, 40(6): 522-525.
[17] 张雪培, 王声政, 魏金星, 等. 尿FGFR3基因突变检测在膀胱癌术后随访中的应用[J]. 中华泌尿外科杂志, 2018, 39(10): 745-748.
[18] 刘冉录, 徐勇, 张志宏, 等. 尿微小RNA检测在膀胱癌诊断及随访中的研究进展[J]. 中华泌尿外科杂志, 2021, 42(3): 237-240.
[19] 那彦群, 孙光. 中国膀胱癌诊断治疗指南(2019年版)[J]. 中华泌尿外科杂志, 2019, 40(8): 561-579.
[20] 陈山, 李虹, 魏强, 等. 尿脱落细胞学联合FISH在低级别膀胱癌术后随访中的应用[J]. 临床泌尿外科杂志, 2021, 36(5): 354-357．
[21] Jung K Y, Kim H S, Kim J H, et al. UroVysion fluorescence in situ hybridization for surveillance of non-muscle invasive bladder cancer: a meta-analysis[J]. World Journal of Urology, 2016, 34(12): 1791-1799.
[22] Lotan Y, Donat S M, Khan S R, et al. Multicenter prospective comparison of UroVysion fluorescence in situ hybridization and urine cytology in patients with a history of bladder cancer[J]. The Journal of Urology, 2008, 179(4): 1328-1333.
[23] 黄勇, 周辉霞, 马立飞, 等. 尿NMP22检测在膀胱癌术后随访中的价值[J]. 中华小儿外科杂志, 2019, 40(6): 522-525.
[24] 张雪培, 王声政, 魏金星, 等. 尿FGFR3基因突变检测在膀胱癌术后随访中的应用[J]. 中华泌尿外科杂志, 2018, 39(10): 745-748.
[25] 刘冉录, 徐勇, 张志宏, 等. 尿微小RNA检测在膀胱癌诊断及随访中的研究进展[J]. 中华泌尿外科杂志, 2021, 42(3): 237-240.
[26] 陈山, 李虹, 魏强, 等. 尿脱落细胞学联合FISH在低级别膀胱癌术后随访中的应用[J]. 临床泌尿外科杂志, 2021, 36(5): 354-357.
[27] Pantuck A J, Leibovich B C, Culp S K, et al. Urine cytology in the follow-up of patients with bladder cancer: a systematic review and meta-analysis[J]. The Journal of Urology, 2011, 185(3): 833-840.
[28] 中华医学会泌尿外科分会, 中国医师协会泌尿外科医师分会. 膀胱癌诊断治疗指南(2022年版)[J]. 中华泌尿外科杂志, 2022, 43(8): 561-579.
[29] 那彦群, 孙光. 中国膀胱癌诊断治疗指南(2019年版)[J]. 中华泌尿外科杂志, 2019, 40(8): 561-579.
[30] Herr H W. Fluorescence in situ hybridization (FISH) for detection of bladder cancer[J]. Urologic Clinics of North America, 2003, 30(3): 645-654.
[31] Lotan Y, Sagalowsky A I, Zincke H. Urine cytology and bladder cancer: a critical review[J]. The Journal of Urology, 2005, 173(4): 1158-1169.
[32] 王栋, 李鸣, 马建辉. 尿脱落细胞学检查在膀胱癌术后随访中的假阴性原因分析[J]. 中华肿瘤杂志, 2019, 41(7): 532-535.
[33] 刘冉录, 徐勇, 张志宏, 等. 尿微小RNA检测在膀胱癌诊断及随访中的研究进展[J]. 中华泌尿外科杂志, 2021, 42(3): 237-240.
声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！ 编辑：吴梦霞 审核：黄鹏程