儿童膀胱输尿管反流指南更新和总结—欧洲泌尿外科协会/欧洲小儿泌尿外科协会 I
本指南旨在为膀胱输尿管反流（VUR）提供一种基于风险分层、诊断性测试以及干预措施选择性适应症的实用管理策略。鉴于VUR仅为多种潜在病因的共同结局，专家组一致认为，制定简明且操作性强的指南可显著降低其临床复杂性。本文汇总了欧洲泌尿外科学会（EAU）与欧洲小儿泌尿外科协会（ESPU）指南中关于儿童VUR章节的2023年更新要点。
由于高质量的前瞻性随机对照试验匮乏，目前VUR管理指南的科学依据总体不足。现有文献数量有限、证据等级偏低，且多数研究为回顾性分析，患者异质性大、分层质量不佳。因此，对于患有VUR的儿童，我们尚难依据高等级证据提出确凿、可行的诊疗建议。
欧洲泌尿外科学会（EAU）与欧洲小儿泌尿外科学会（ESPU）指南章节会定期更新（每四年一次）。其摘要版曾于2012年发表。针对此次关于膀胱输尿管反流（VUR）章节的更新，我们由信息专员执行系统检索，覆盖2018年6月至2022年3月的英文文献，至少两名专家独立审阅。
仅纳入英文文献，检索数据库包括MEDLINE、Embase、CochraneCENTRAL和Cochrane系统评价数据库（均经Ovid平台）。我们采用布尔逻辑符，检索与儿科患者中“膀胱输尿管反流”相关的医学主题词（MeSH）及所有儿科相关自由词汇，并对词根变体进行了检索，会议摘要排除在外（详见补充材料)。
原发性VUR是一种解剖学和／或功能性的尿路异常，可进展为肾皮质缺损（核素扫描局灶性摄取缺失）、高血压及终末期肾病。遗传分析研究表明，与对照组相比，VUR伴发热性尿路感染（fUTI）患儿存在单基因变异，且先天免疫及尿路上皮功能相关基因表达显著异于对照。
继发性VUR由膀胱出口梗阻或神经源性膀胱功能障碍引起，这类患者通常双侧出现反流，VUR的严重程度与梗阻引起的膀胱压力升高直接相关，亦随神经病变进展而加重。
原发性VUR是儿童最常见的尿路异常之一，总体患病率约 1%。产前超声发现肾积水的婴儿，VUR检出率可达 16.2%（7%–35%）。一级亲属风险显著增高：同胞 27.4%（3%–51%），父母患VUR的子女 35.7%（21.2%–61.4%）。
由于解剖结构的差异，女孩比男孩更容易发生尿路感染性发热。然而，在所有患有尿路感染性发热的儿童中，男孩出现VUR的可能性更高（29% vs. 14%）。VUR本身并不是出生时肾损伤的原因，但如果伴随反复感染，则可能导致肾脏瘢痕。
在出现症状性膀胱输尿管反流（VUR）的儿童中，约有10%-40%会出现放射性核素扫描显示的局灶性摄取缺损，这可能是先天性发育异常和/或感染后获得性损伤所致。
先天性肾脏损伤通常源于膀胱疾病引发的严重发育异常。获得性损伤则由宿主-病原相互作用引发急性肾盂肾炎，最终形成永久性瘢痕，影响生长发育及长期健康。局灶性摄取缺失亦是再发fUTI的独立危险因素，可用于评估VUR持续症状风险。
VUR的自发缓解取决于发病年龄、性别、程度、侧别、临床表现及解剖结构（如重复或异位输尿管）。发病＜1岁、轻-中度反流（Ⅰ–Ⅲ级）且无症状（产前肾盂积水或仅同胞 VUR）者，4–5年完全缓解率约80%（Ⅰ–Ⅱ级）至30%–50%（Ⅲ级）。
双侧重度反流病例的自发缓解率较低。多项斯堪的纳维亚地区研究表明，重度VUR患者完全缓解率超过25%。肾皮质异常、膀胱功能障碍及fUTI高热均为VUR症状缓解的阴性预测因素。
存在重度膀胱输尿管反流（VUR）的患儿，通常会在放射性核素扫描中表现出更高的局灶性摄取缺损发生率。产前肾盂积水组该异常检出率约10%，合并LUTD者可达30%。后续研究显示，10%–20%存在摄取缺失的儿童远期可进展为高血压或终末期肾病。此外，下尿路功能障碍与膀胱输尿管反流具高度共病，且常伴随肠道功能障碍。
诊断性检查应评估儿童（患者的身高和体重、血压）的总体健康和发育、是否存在发热性UTI、肾脏状态（血清肌酐和肾小球滤过率eGFR)、是否存在VUR以及膀胱和肠道功能。
标准影像：肾膀胱超声、排泄性膀胱尿道造影（VCUG）及核素肾扫描；初诊金标准为VCUG，可明确VUR分级（Ⅰ–Ⅴ级，见表1）。
现有研究对VUR诊断过程中的辐射剂量报道极少。VCUG的透视时间、设备参数及核素肾功能成像方案差异大，导致剂量争议。替代成像方式包括对比增强排尿超声（ceV-US）、磁共振VCUG及肾动态MR造影。然而，传统VCUG 仍因能同时精确分级、评估膀胱与尿道结构而被视为金标准；操作必须标准化。
表1-根据国际反流研究委员会制定的排泄性膀胱尿道造影检查中膀胱输尿管反流分级系统
肾内反流（IRR）显著增加肾瘢痕风险，可通过排尿性膀胱超声VCUG或彩色多普勒增强排尿超声（ceVUS）确诊。核素肾静态扫描（DMSA）为评估皮质缺损及分肾功能的首选，对继发性VUR高风险患者（如严重神经源性膀胱或VCUG提示后尿道瓣膜的男童），影像尿动力学检查至关重要（表2）。
肾脏和膀胱超声检查是新生儿出生后的标准初步评估工具。由于新生儿早期少尿，超声检查应推迟到出生后第一周进行。产后超声未示肾盂积水并不能排除VUR。
表2-推荐
膀胱壁增厚或形态异常可能是膀胱出口梗阻BOO和VUR的间接征兆。由于使用DMSA造影剂可显示肾皮质异常，因此不建议对产前诊断为肾盂积水的新生儿/婴儿进行排尿性膀胱超声（VCUG）检查以检测VUR。
专家组建议：对于超声检查发现双侧重度肾盂积水、双肾畸形伴肾盂积水、孤立性肾结石合并肾盂积水、输尿管膨出、输尿管扩张、膀胱畸形及有尿路感染性发热病史的患者，若产前确诊肾盂积水，则推荐进行VCUG检查，因其VUR检出率显著更高。而对于产前诊断为轻微肾盂轻度扩张且产后未见肾盏复位的婴儿，不建议进行VCUG检查，因这类病例VUR发生率较低，即便存在也多为轻度。
关于反流患者兄弟姐妹及子女的筛查，目前仍存在争议。目前证据不足以推荐对VUR患儿的所有同胞及子女常规筛查。建议告知家属一级亲属患病风险增高，并宣教UTI症状体征（表2）。
对于尿路感染性发热的初步评估，应首先进行肾脏超声检查。超声检查也应纳入随访方案以监测肾脏发育情况。超声为最安全初筛工具。预测评分：年龄＞6个月、脓毒症、WBC≥15000/μL、超声异常等可预测菌尿。详见 EAU/ESPU UTI诊疗流程。
患有发热性感染且超声检查显示肾盂异常的儿童，发生膀胱输尿管反流（VUR）的风险较高，均需通过排泄性膀胱尿道造影（VCUG）进行VUR评估。确诊VUR后酌情行 DMSA，用于评估瘢痕及分肾功能。
“自上而下”策略是指在患儿出现尿路感染性发热时，尽早进行DMSA扫描以排查急性肾盂肾炎或肾皮质异常，若DMSA显示存在肾脏病变，则进一步行VCUG检查。可减少侵入性，但1岁以上易漏诊VUR。传统上更常用的“自下而上”策略是先处理尿路感染性发热，待症状缓解后再行VCUG检查。
近期一项研究采用膀胱输尿管反流（RIVUR）和尿路感染谨慎评估（CUTIE）试验数据，对比了两种治疗方案在复发性尿路感染、膀胱输尿管反流及持续性抗生素预防（CAP）使用方面的差异。自上而下组复发性fUTI更多、VUR漏诊率更高，VCUG与CAP使用率反而降低。
在治疗患有VUR的儿童时，必须筛查泌尿系统发育不良（LUTD）。患有LUTD的VUR患儿在LUTD矫正后可更快地痊愈。
在已掌握如厕技能的儿童中，同时患有泌尿系统发育不良（LUTD）和膀胱输尿管反流（VUR）的患儿，比单纯存在VUR的患儿更容易反复发生尿路感染性发热。
无论是否是原发性VUR，均常合并膀胱直肠功能障碍（BBD）；BBD与VUR并存时fUTI复发率翻倍。确诊fUTI后、启动VUR治疗前，应系统评估并干预BBD，其疗效可媲美持续抗生素预防（CAP）。
对于LUTD（下尿路感染）患儿，若尿道炎通常属于轻度，超声检查结果正常且无必要进行膀胱尿道造影检查，则无需进行该检查。但若LUTD伴随尿路感染性发热，则需通过超声和膀胱尿道造影进行细致检查。标准治疗无效者行影像尿动力学检查（参见EAU/ESPU“日间下尿路症状”章节）。
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