手术视频 | 3D腹腔镜腹膜后入路左肾部分切除术

本期第六届“探界·达人秀”泌尿青年医师手术&案例大会“最佳手术视频”由山东省立第三医院程琳医师分享“3D腹腔镜腹膜后入路左肾部分切除术”手术技巧的精彩讲解，欢迎关注！

• CT三维重建

综合评估手术风险为中等难度，拟行3D腹腔镜腹膜外入路左肾部分切除术。手术时间为2025年3月27日，热缺血时间约为16分钟。

清理腹膜外脂肪组织，目的在于扩大腹膜外的操作空间。清理脂肪自背侧向腹侧逐步游离，尤其在处理腹侧区域时注意避免损伤腹膜，以防影响手术视野，不利于术中操作。本例患者腹膜外脂肪不是特别多，分离过程中，沿层面将腹膜外脂肪放于左侧髂窝区域，减少脂肪的影响。

切开腰背筋膜，尽量向上、向下延长切口，扩大术野的暴露，创造良好的视野条件。开始清除背侧脂肪组织，沿腰大肌表面将肾脏周围的脂肪囊紧贴肾脏背侧，避免脂肪组织下垂遮挡术野。

沿腰大肌平面进行扩大，定位肾门、输尿管，寻找肾动脉，沿肾动脉将周围结缔组织进行分离，充分游离暴露肾动脉，为后续阻断做好准备。定位肾动脉主干，使用直角分离钳进行前后分离。

游离肾脏，暴露肿瘤。鉴于肿瘤偏向于肾上极的腹侧位置，需增加肾脏活动度，沿脂肪囊外、腹膜间乏血管区域充分游离，一般避免直接游离肿瘤，既能避免术中肿瘤破损或破裂，又能利用肿瘤表面脂肪组织的牵拉作用，帮助更好地显露肿瘤。通过由肿瘤周边向中心游离的方式，逐步将完整的肿瘤显现出来。此时可见一个淡红色、外凸的肿物，即CT上所定位的左肾上级肿瘤，体积相对较大。

明确肿瘤的位置后，将肿瘤及肾上极充分暴露并游离，操作时沿着肾脏表面的纤维结缔组织，即乏血管区域进行游离。观察发现该肿瘤相对较光滑，形态较规则，游离肾上腺时注意避免损伤肾上腺造成出血。在完成肿瘤腹侧的游离后，进一步对肿瘤背侧进行游离，扩大术野暴露，确保整个肿瘤显示清楚，为后续的切除、剜除操作做好准备。肾上腺也得到充分暴露。

电钩标记肿瘤：用电钩在肿瘤边缘外约5毫米区域进行标记，为切除肿瘤做好规划，避免因术中出血导致视野不清楚而造成切除过多或不足。使用哈巴狗钳对左肾动脉主干进行充分阻断，阻断后可见肾脏转为苍白色，阻断效果好。

沿预先标记的切线使用剪刀开始切除肿瘤。操作时，左手以分离钳轻柔提拉肿瘤表面的脂肪组织，持剪刀建立切口并逐步扩大切除范围，使肿瘤有一定的活动度，再进行相对快速的切除。当切至一定深度的肾脏组织出现少量出血时，左手改用吸引器辅助操作，不仅可吸引出血、保持视野清晰，还可轻压或推拨组织，暴露操作空间，与右手剪刀相辅相成。由于肿瘤位置相对靠近集合系统，术前已规划根据术中情况可能需切破集合系统。术中不强求保留完整肾盏，可以适当切除部分肾盏，降低切缘阳性的风险。

随着切除范围不断扩大，肿瘤活动度逐渐增加，最后用分离钳轻轻提起肿瘤增加张力，将肿瘤完整切除。此时可清晰观察到切除的白色区域，为肾脏黏膜，相对来说保证肿瘤基底切除更加完整。肾周脂肪未见侵犯，符合pT1期特征，符合行肾部分切除术的手术指征。

电凝肿瘤基底，一是杀伤残留的肿瘤细胞，二是对创面进行止血。完成电凝止血后，进行创面缝合。因术中切开集合系统，常规采用双层缝合。首先选用3-0 1/2弧 倒刺线，对创面进行表浅但严密的对位缝合，降低术后尿漏的风险。缝合肾盏时注意避免缝合过深，以防引发术后肾积水。该层缝合既要关闭集合系统，又要为第二层缝合减轻张力。通常缝合两遍，从腹侧缝合至背侧。经过第一层缝合后，可见创面对位良好。缝合最外一层需用2-0倒刺线及一个大针，行全层缝合，缝合针距控制在约1厘米，避免过密导致肾脏组织缺血。缝合过程中注重对位，缝合后肾脏基本轮廓无明显改变，缝合较密实。

松开肾动脉阻断，热缺血时间总计约16分钟。观察创面有无渗血，缝合的针眼周围可能有少量渗血，予以双极电凝电凝止血。观察肾脏血流恢复情况，与术前相比无明显异常。将标本装入取物袋，遵循“无瘤原则”，经Trocar切口取出。为更准确评估止血效果，进一步降低气腹压，再度观察创面有无渗血，此时气腹压降至约8mmHg。

肾组织1块，体积4.5x4.3x3.0cm，临床已先行剖开，切面见一灰红灰黄肿物，体积约3.0x3.0X2.6cm，紧邻肾被膜及剥离缘，界尚清，其余肾组织，切面灰红，质韧。

(左肾肿瘤)结合免疫组化结果，符合透明细胞肾细胞癌，核级2级(WHO/ISUP分级)，体积约3.0x3.0x2.6cm，紧邻肾被膜纤维膜；组织切缘未查见癌。

免疫组化：CK(+)，CK7(-)，CAIX(+)，CD10(灶+)，RCC(-)，PAX-8(+)，CD117(-)，TFE-3(局灶弱+)，Vimentin(+)，EMA(+)，CAM5.2(部分+)，HMB45(-)，MelanA(-),BRCA1(+)，FH(+)，SDHB(+)，P53(野生型表达)，CK20(-)，ALK(-)，Ki67阳性率约10%。