无性生活却自我报告性功能障碍？《Sexual Medicine》这项研究揭示自慰相关参数的诊断价值
过往6个月没有或从未进行过阴道性交的男性的自我报告性功能障碍的依据及自慰相关参数的诊断价值：一项比较研究
背景：过往6个月内没有进行过阴道性交或从未进行过性交的男性经常因性功能障碍而寻求帮助，识别影响患者自我评估性功能状况的因素以及自慰相关参数对诊断性功能障碍具有重要意义。
目的：本研究旨在了解患者自我报告性功能障碍的原因，并评估自我报告性功能障碍（SRSD）和自我报告无性功能障碍（SRNSD）组中自慰参数在诊断性功能障碍中的作用。
方法：我们的研究主要通过填写问卷的方式进行，其收集了人口统计信息、性史以及性参数。问卷总结了患者自我报告性功能障碍的依据，还包括勃起硬度评分（EHS）、自慰勃起指数（MEI）、自慰早泄诊断工具（MPEDT）和自慰射精潜伏时间（MELT）。
结局：主要结局是SRSD个体判断性功能障碍的原因，及EHS、MEI、MPEDT和MELT评分。
结果：最常见的主诉是自慰时勃起硬度不够、射精潜伏期短，有84.85%和91.80%自我报告勃起功能障碍和自我报告早泄的患者报道了这些问题。过去的阴道性经历（6个月前）和当前自我报告的性功能障碍之间没有发现显著差异。SRSD和SRNSD组之间的EHS、MEI、MPEDT和MELT 评分存在显著差异。MEI的灵敏度为89.29%，特异度为81.82%。MPEDT的灵敏度为98.04%，特异度为72.73%。
临床意义：我们提议除了阴道性交之外，性功能障碍还应该从非阴道性行为中进行评估，并且验证了近期没有阴道性交的人自慰参数的科学有效性。
优点和局限性：我们首先探讨了患者自我感知性功能障碍的原因。然而，我们并未将客观工具用于诊断性功能障碍。
结论：研究结果强调了全面临床评估的重要性，包括评估自慰、非阴道性行为（男性和女性之间）、晨勃和过去的阴道性经历（6个月前），此外，自慰量表为诊断性功能障碍提供了宝贵的见解。
关键词：性功能障碍；阴道性交；自慰；自慰勃起指数（MEI）；自慰早泄诊断工具（MPEDT）。
男性性功能障碍涵盖影响男性性反应周期的一个或多个阶段的一系列疾病，包括男性性欲减退障碍、勃起功能障碍（ED）、早泄 (PE)、延迟射精等[1]。这些情况会严重影响个人的生活质量，并可能给性伴侣带来个人痛苦[2, 3]。
在在临床实践中，这种情况并不少见：从未进行过或至少6个月没有进行过阴道性交的男性，自评性功能障碍寻求医疗帮助。在男性性功能障碍中，最常见的主诉是勃起功能障碍（ED）和PE[4,5]。ED和PE的一般定义是以阴道性交为前提的，因此，这些定义不适用于没有阴道性交经验的男性[6,7]。
ED和PE的常见诊断工具也不适合这些患者。国际勃起功能指数（IIEF-5）和早泄诊断工具（PEDT）等评估量表已在世界范围内广泛使用[8-10]。然而，这些量表的问题都是基于过去6个月内的阴道性交为前提。因此，如果患者在过去6个月内没有进行过阴道性交，或者从来没有经阴道性交的经验，则不适合使用这些量表。假如基于医学视角正确评估其性功能，首先要了解患者如何自我评估其性功能障碍。
在更广泛的性健康范围内，性活动包括但不限于插入式阴道性交，也包括接吻、抚摸、摩擦、自慰和口交等非阴道性交活动[11-13]。根据以往的研究结果，自慰是世界范围内常见的性行为[14-16]，并且在单身个体中更为明显。其他性活动，例如口交或肛交，也很普遍[13]。
一项调查发现，异性恋人群中89.8%的人近期有过口交史，19.0%的人有过肛交史[17]。然而，目前口交尚无足够的评估参数，肛交人群也较少。因此，使用自慰参数评估性功能可以解决大多数性活动抱怨，并为从未进行过阴道性交或在过去6个月内没有进行过性交的个体提供统一的标准。
对于报告ED的患者，勃起硬度评分 (EHS) 和自慰勃起指数 (MEI) 是评估勃起功能的合适工具[18,19]。EHS可用于筛查自慰期间的器质性ED，并已被证明与成功的性交有密切关系[20,21]。此外，晨勃作为夜间阴茎勃起的最后阶段，被认为是勃起功能的反映，通常被认为象征着良好的性健康[22-24]。
MEI是源自IIEF-EF和EHS的量表，专门用于评估自慰时的勃起功能，已被证明具有较高的内部一致性[19]。对于报告PE的患者，自慰射精潜伏期 (MELT) 和自慰早泄诊断工具 (MPEDT) 是有价值的参数，尽管这一概念仍需要在全球范围内得到更广泛的接受[25, 26]。
意大利男科学与性医学学会 (SIAMS) 发布了一项创新的官方指南，提倡使用MELT作为临床治疗的一部分[27]，MPEDT源自PEDT，已被验证为评估自慰相关PE的客观诊断工具[25]。尽管这些工具在区分患有性功能障碍和没有性功能障碍的个体方面显示出巨大的功效，但它们尚未在临床环境中广泛使用。
所有参与者均于2023年12月20日至2024年4月2日期间招募。自我报告有性功能障碍（SRSD）的参与者均在中国广州中山大学附属第三医院不育与性医学科招募。自我报告没有性功能障碍（SRNSD）的参与者通过公共在线平台从普通人群中招募。
参与者的纳入标准为：(1)18至60岁的男性；(2)从未有过或在过去6个月内没有进行过阴道性交；(3) SRNSD或SRSD（包括自我报告PE或ED）；(4)异性恋。参与者的排除标准是：(1)除PE或ED以外的其他性功能障碍（如性欲减退、射精延迟）；(2)有重大精神疾病；（3）近6个月内使用影响性功能的药物（包括抗抑郁药、雄激素和睾酮制剂）；(4)影响性功能的生殖器官畸形(包括阴茎弯曲、尿道下裂)。所有参与者都提供了知情同意书，并被告知他们可以随时退出研究。我们的研究得到了中山大学附属第三医院伦理委员会的批准（试验注册号：II2023-271-02）。
在我们的科室，SRSD的个体最初接受了全面的病史评估，特别强调他们的性史，因为这是诊断性功能障碍的关键因素，特别是 PE，主要是根据性史进行诊断[6, 7, 28, 29]。对于SRNSD的个体，从线下健康志愿者中随机邀请。那些同意参与的人会获得一个在线调查平台的链接。调查问卷包括一系列基本数据，例如人口统计信息（年龄、BMI、教育状况）、性史和性参数。问卷大约需要20分钟。82名SRSD和44名SRNSD参与者被邀请填写问卷。最终，我们收集了112份有效问卷，其中 SRSD 71份，SRNSD 41份。
所有数据均使用IBM SPSS Statistics 27.0版（IBM Corp，Armonk，NY，USA）进行分析。定性数据以绝对频率和百分比频率表示。定量数据分别以正态分布变量和非正态分布变量的平均值±标准差 (SD) 或中位数（四分位数间距、第25个百分位数和第75个百分位数）表示。使用夏皮罗-威尔克检验确定正态或非正态分布。独立t检验或曼-惠特尼U检验分别用于比较正态分布数据或偏态分布数据的差异。卡方检验用于评估性史（6个月前）与当前自我报告的性状况之间的相关性。 p<0.05时差异被认为具有统计学意义。
人口统计数据如表1所示。从教育程度来看，所有参与者都具有初中以上学历，其中本科学历占大多数，大专学历次之，博士学历最少。71名SRSD人群 [26.00 (22.00, 28.00)]（岁）略高于 41名SRNSD人群 [25.00 (24.00, 26.50)]（岁）（p=0.403）。SRNSD组的BMI显著较高（p=0.026）。
自慰史
两组中，SRSD组中69名男性（97.18%）和 SRNSD 组中35名男性（85.37%）报告有自慰史（图1）。SRSD和SRNSD组中自慰频率的中位数(四分位间距)分别为[6.00 (4.00, 10.00)]（次/月）与[7.00 (4.00, 10.00)]（次/月）(p=0.441)。
最常见的自慰方法是用手抚摸或摩擦阴茎，也称为典型自慰。少数参与者还报告采用非典型自慰的形式，例如通过挤压双腿或采用俯卧位自慰。只有少数参与者报告使用了自慰器或性玩具。
SRSD组 (N=71) 由三个亚组组成：10名仅自我报告有勃起功能障碍 (SRED) 的人，38名仅自报早泄 (SRPE) 的人，以及23名同时患有SRED和SRPE的人。为了进一步分析，我们将三个亚组合并为两个主要组：SRED组 (n=33) 和 SRPE 组 (n=61)。
在三组中，SRED组中有32人自慰，SRPE组有60人自慰，SRNSD组有35人自慰。SRED组有28人采取典型自慰行为，占自慰人群的87.50%。 SRPE组中，有51人采取典型自慰行为，占自慰人群的85.00%。在SRNSD组中，有33人使用典型自慰行为，占自慰人群的94. 29%。
SRSD人群因各种原因寻求医疗帮助（图2和图3）。报告性功能障碍的原因通常分为五组：自慰、非阴道性行为（男性和女性之间）、过去的阴道性行为经历（6个月前）、晨勃等（表2）。
自慰问题是两组最常见的原因，占SRED组的90.91%和SRPE组的91.80%。关于非阴道性行为（男性和女性之间），SRED组中42.42%的人报告存在勃起硬度问题，而32. 79%的SRPE组报告有射精问题。SRED组和SRPE组中，21.21%和14.75%的人报告过去（6个月前）的阴道性经历存在问题。此外，SRED组中有66.67%的人报告与晨勃有关。
两组SRSD个体报告性功能障碍的原因各不相同。对于SRED人群（图2），84.85%的人表示自慰期间硬度不足。此外，63.64%的人表示晨勃硬度不足或没有晨勃，其次42.42%的人表示在非阴道性行为期间（男性和女性之间）硬度不足。
在SRPE人群中（图3），最常报告的就医原因是MELT较短，有56名男性 (91.80%) 报告了这种情况。此外，25人(40.98%) 表示担心自慰期间射精控制不佳。此外，27.87%的人在非阴道性行为过程中（男女之间）经历过射精，而21.31%的人对非阴道性行为过程中（男女之间）射精表示担忧。
还有一些不太常见但值得注意的原因。SRED群体包括：与过去相比，观看色情视频后勃起功能下降的比例达到3.03%，与过去相比，如今在性幻想过程中出现勃起困难的情况也有所增加（3.03%）。 SRPE调查人群包含以下特征：根据色情视频自我报告阴道内射精潜伏期（IELT）较短（6.56%）；同时出现身心不适症状（3.28%）；认为精索静脉曲张会导致早泄（1.64%）；与他人互动后感觉IELT缩短（1.64%）；性幻想过程中出现射精（1.64%）；以及勃起后出现射精冲动（1.64%）。
SRED和SRPE人群都报告了过去性经历的问题（一般分类分别为21.21%和14.75%）（表2）。在SRSD人群中，有37人（52.11%）报告过去没有阴道性交。相比之下，来自SRNSD组的26名参与者（63.41%）也透露缺乏此经验。卡方检验显示，阴道性生活史（6个月前）与当前自我评估的性功能之间没有发现相关性（表3）。
为了客观地比较SRSD和SRNSD组之间的自慰参数，我们只纳入了典型自慰的人。在SRED组和SRNSD组之间，MEI和EHS在统计学上有显著性（表4）。关于MEI，SRED组中有25人的得分低于既定的截止值，表明灵敏度为89.29%。相反，SRNSD组中有27人得分高于截断值，反映出特异度为81.82%。此外，SRNSD组的自慰EHS显著高于SRSD组。
SRED组有26名（78.79%）出现晨勃，SRNSD组有35名（85.37%）出现晨勃。SRNSD组的晨勃EHS评分也显著高于SRED组。在SRPE受试者中，MPEDT诊断出50名男性患有PE，灵敏度高达98.04%。此外，24名SRNSD个体被MPEDT诊断为正常，特异度为72.73%。这些发现表明SRPE组和SRNSD组之间的MELT和MPEDT评分显著不同（表4）。
在我们的研究中，参与者对SRSD组性功能障碍患者的诊断提供了宝贵的见解。研究结果揭示了影响个人寻求性功能障碍医疗干预的多方面因素。统计结果显示，SRSD组和SRNSD组的自慰参数存在显著差异。同时，诊断量表显示出较高的灵敏度。
在人口统计数据方面，受教育程度结果显示所有受试者均为初中及以上，这保证了受试者能够充分理解问卷内容。SRNSD组的BMI较高。尽管大量研究表明肥胖与一系列性健康问题呈正相关，但是Hasan Karadag等人(2014)表明，在控制了心血管疾病、糖尿病、高血压、甲状腺疾病、焦虑和抑郁的存在后，肥胖与男性人群的任何性功能障碍无关，而且两组的BMI中位数都在健康体重范围内(18.5-24.9kg/m2)[30]。在这种情况下，两组之间的BMI差异可以认为可以忽略不计。
SRSD组寻求咨询的动机凸显了对其性功能的特别担忧。SRED和SRPE患者均将自慰作为判断性功能障碍的主要依据，分别占90.91%和91.80%（表2）。这表明自慰是SRSD患者评估其性功能的主要方式。在SRED组中，自慰时的硬度是重要的参考指标，占比84.85%。 同样，之前的研究也使用自慰硬度来初步筛查器质性ED，这进一步证明了自慰的硬度在勃起功能评估中的重要性[21]。
在SRPE人群中，高达91.80%的受访者表示自慰时射精潜伏期较短，其次是对射精控制不佳的担忧，再加上患者因自慰表现不佳而感到不安。这些发现与ISSM对PE的定义密切相关：射精潜伏期短、失控和个人痛苦[6]。在某种程度上，自慰在评估PE方面起着重要作用，这表明PE的诊断标准也适用于自慰行为。
非阴道性行为（男性和女性之间）是人类性活动的常见的一面，包括各种形式的前戏。Y.N. Guo (2004)等人确定了六种特定的前戏类型：爱抚身体、接吻、抚摸生殖器、拥抱、抚摸乳房以及边听音乐或看电视边说话[31]。Julián Monge-Nájera（2017）将非阴道性活动归类为前戏[32]，然而，他们的分类与Guo等人的分类并不完全一致，因为它涵盖了更广泛的行为。前戏通常被认为是阴道性交的前奏，而非阴道性行为可以独立发生。
Stuart Brody等人 (2009) 的结论是，阴道性交的频率，而不是其他性活动，与性满意度的关系更为密切[11]。在我们的研究中，许多参与者认为他们在非阴道性活动中的表现可以表明性功能状况，部分人对过度关注射精问题表示担忧。这种内省的担忧可能会影响患者的心理健康，并可能对男性性功能产生负面影响。反过来，这可能会影响他们未来的阴道性交。这些发现强调了将非阴道性行为和患者心理状况的评估纳入性功能障碍的诊断和治疗方法的重要性。
Garcia等人发现，过去的性经历可以影响个人对约会和婚姻伴侣的选择[33]。然而，没有研究明确证明过去的性经历对当前性功能的影响。我们的结果表明，一个人的阴道性行为史并不直接影响他们对性功能的看法。
对于SRSD患者，过去6个月以上的阴道性交经历的影响应被认为不太显著。这可能与传统理解不同，传统理解中过去的阴道性交通常是性史采集的关键因素。然而，人们很容易忽视时间跨度，从而导致病史采集出现偏差。主流性功能评估工具也验证了这一点，IIEF-5和PEDT的时间跨度均为6个月，IIEF-EF的时间跨度为4周，均不超过半年。因此，应优先考虑他们当前（不超过6个月）的性功能和状态。
有趣的是，在SRED人群中，除了阴道性交之外，其他情况下的阴茎勃起也可能被解释为“ED”的标志。促使患者就诊的前三位原因是自慰硬度不足（84.85%）、晨勃问题（63.64%）、非阴道性交时勃起问题（42.42%）。尽管基于阴道性交以外的勃起功能障碍来诊断ED与传统的ED诊断标准不一致，但亚临床症状的存在不应被忽视，因为这可能会严重影响患者的性信心，进而影响他们未来进行阴道性交的性信心。这些发现强调了将自慰的勃起功能、晨勃和非阴道性行为（男女之间）纳入病史采集的重要性。
一天内第二次阴道性交时射精潜伏时间缩短的现象是性功能的另一指标。53.3%的PE患者在一天内进行多次性交，以弥补第一次时短暂的IELT[34]。张等人研究表明，一天内多次尝试阴道性交的PE患者报告IELT显著升高，并建议应更新PE的诊断标准[35]。从生理角度来看，一天内多次性交的患者理论上第二次性交时的IELT应该延长，因为短时间内多次性交可能会导致性唤起阈值升高和不应期延长。第二次阴道性交期间IELT下降也可能表明性功能下降。
还有一些认知偏差导致了其他类别对性功能障碍的判断。通过色情视频自我报告的PE或ED强调了不切实际的媒体驱动的期望对性表现认知的潜在影响。研究表明，喜欢通过色情内容自慰的男性出现性功能障碍的风险会增加[36]。Bothe等人发现不当的色情内容使用与性功能障碍有关[37]。
有趣的是，一些精索静脉曲张患者认为它可以导致PE，这反过来又引起了人们对PE的担忧。虽然研究证明精索静脉曲张患者中PE患者较多，但二者之间并无直接因果关系[38]。此外，一些患者在与他人交往后自我报告经历了PE。 其他人根据性幻想期间的表现报告性功能障碍。这些依据可能缺乏科学性，甚至是错误的，但它们为我们对患者进行心理治疗，从而更有效地解决其性功能问题提供了重要的方向。
我们的研究采用了最具代表性的自慰参数，显示出较强的功效。鉴于非典型自慰技巧会影响性功能[39, 40]，我们在分析射精潜伏时间和勃起硬度时，排除了使用非典型方法的参与者以消除偏倚。同样，使用自慰器的参与者也不包括在内。SRPE人群中较高的MPEDT分数和较低的MELT客观反映了他们对PE的担忧。
同样，SRED和SRNSD组之间的MEI显示出勃起功能的可测量差异，SRNSD人群在晨勃和自慰方面的EHS得分较高，表明SRED组的勃起功能较差。MPEDT 和MEI的高灵敏度表明这些仪器为评估性功能障碍提供了可靠的方法。
我们的研究表明，除了阴道性交作为直接评估手段外，患者还可以使用非阴道性行为的方式来自我评估其性功能。此外，我们发现之前的阴道性行为经历（6个月前）对当前的性功能评估没有显著影响。事实上，当前的性功能更值得我们关注。对于这些人来说，使用自慰参数来评估性功能提供了一种有价值的选择。
参考文献（上下滑动查看）
1. McCabe MP, Sharlip ID, Atalla E, et al. Definitions of sexual dysfunctions in women and men: a consensus statement from the fourth international consultation on sexual medicine 2015. J Sex Med. 2016;13(2):135–143. https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2015.12.019.
2.Abdo CH. The impact of ejaculatory dysfunction upon the sufferer and his partner. Transl Androl Urol. 2016;5(4):460–469. https://doi.org/10.21037/tau.2016.05.08.
3.Elterman DS, Bhattacharyya SK, Mafilios M, Woodward E, Nitschelm K, Burnett AL. The quality of life and economic burden of erectile dysfunction. Res Rep Urol. 2021;13:79–86. https://doi.org/10.2147/RRU.S283097.
4.Irfan M, Hussain NHN, Noor NM, Mohamed M, Sidi H, Ismail SB. Epidemiology of male sexual dysfunction in Asian and European regions: a systematic review. Am J Mens Health. 2020;14(4):1557988320937200.https://doi.org/10.1177/1557988320937200.
5.McCabe MP, Sharlip ID, Lewis R, et al. Incidence and prevalence of sexual dysfunction in women and men: a consensus statement from the fourth international consultation on sexual medicine 2015. J Sex Med. 2016;13(2):144–152. https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2015.12.034.
6.Althof SE, McMahon CG, Waldinger MD, et al. An update of the International Society of Sexual Medicine’s guidelines for the diagnosis and treatment of premature ejaculation (PE). J Sex Med. 2014;11(6):1392–1422. https://doi.org/10.1111/jsm.12504.
7.Hatzimouratidis K, Amar E, Eardley I, et al. Guidelines on male sexual dysfunction: erectile dysfunction and premature ejaculation. Eur Urol. 2010;57(5):804–814. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2010.02.020.
8.Cappelleri JC, Rosen RC, Smith MD, Mishra A, Osterloh IH. Diagnostic evaluation of the erectile function domain of the international index of erectile function. Urology. 1999;54(2):346–351. https://doi.org/10.1016/s0090-4295(99)00099-0.
9.Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD, Lipsky J, Pena BM. Development and evaluation of an abridged, 5-item version of the international index of erectile function (IIEF-5) as a diagnostic tool for erectile dysfunction. Int J Impot Res.1999;11(6):319–326. https://doi.org/10.1038/sj.ijir.3900472.
10.Symonds T, Perelman MA, Althof S, et al. Development and validation of a premature ejaculation diagnostic tool. Eur Urol. 2007;52(2):565–573. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2007.01.028.
11.Brody S, Costa RM. Satisfaction (sexual, life, relationship, and mental health) is associated directly with penile-vaginal intercourse, but inversely with other sexual behavior frequencies. J Sex Med. 2009;6(7):1947–1954. https://doi.org/10.1111/j.1743-6109.2009.01303.x.
12.Traeen B, Fischer N, Kvalem IL. Sexual intercourse activity and activities associated with sexual interaction in Norwegians of different sexual orientations and ages. Sex Relatsh Ther. 2023;38(4):715–731.
13. Lindberg LD, Jones R, Santelli JS. Noncoital sexual activities among adolescents. J Adolesc Health. 2008;43(3):231–238. https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.2007.12.010.
14. Robbins CL, Schick V, Reece M, et al. Prevalence, frequency, and associations of masturbation with partnered sexual behaviors among US adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med. 2011;165(12):1087–1093. https://doi.org/10.1001/archpediatrics.2011.142.
15. Das A, Parish WL, Laumann EO. Masturbation in urban China. Arch Sex Behav. 2009;38(1):108–120. https://doi.org/10.1007/s10508-007-9222-z.
16. Herbenick D, Fu TC, Wasata R, Coleman E. Masturbation prevalence, frequency, reasons, and associations with partnered sex in the midst of the COVID-19 pandemic: findings from a U.S. nationally representative survey. Arch Sex Behav. 2023;52(3):1317–1331. https://doi.org/10.1007/s10508-022-02505-2.
17.Phillips TR, Constantinou H, Fairley CK, et al. Oral, vaginal and anal sexual practices among heterosexual males and females attending a sexual health clinic: a cross-sectional survey in Melbourne, Australia. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(23):12668. https://doi.org/10.3390/ijerph182312668.
18. Mulhall JP, Goldstein I, Bushmakin AG, Cappelleri JC, Hvidsten K. Validation of the erection hardness score. J Sex Med. 2007;4(6):1626–1634. https://doi.org/10.1111/j.1743-6109.2007.00600.x.
19.Limoncin E, Gravina GL, Lotti F, et al. The masturbation erection index (MEI): validation of a new psychometric tool, derived from the six-item version of the international index of erectile function (IIEF-6) and from the erection hardness score (EHS), for measuring erectile function during masturbation. BJU Int. 2019;123(3):530–537. https://doi.org/10.1111/bju.14560.
20. Goldstein I, Mulhall JP, Bushmakin AG, Cappelleri JC, Hvidsten K, Symonds T. The erection hardness score and its relationship to successful sexual intercourse. J Sex Med. 2008;5(10):2374–2380. https://doi.org/10.1111/j.1743-6109.2008.00910.x.
21. Zhang H, Colonnello E, Zhang H, et al. Erection hardness score in masturbation can serve as a preliminary screening tool for organic erectile dysfunction. Urology. 2023;182:149–154. https://doi.org/10.1016/j.urology.2023.08.016.
22. Koskimaki J, Shiri R, Tammela T, Hakkinen J, Hakama M, Auvinen A. Regular intercourse protects against erectile dysfunction: Tampere aging male urologic study. Am J Med. 2008;121(7):592–596. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2008.02.042.
23. Gordon CM, Carey MP. Penile tumescence monitoring during morning naps to assess male erectile functioning: an initial study of healthy men of varied ages. Arch Sex Behav. 1995;24(3):291–307. https://doi.org/10.1007/BF01541601.
24. Kim SC. Regaining of morning erection and sexual confidence in patients with erectile dysfunction. Asian J Androl. 2006;8(6):703–708. https://doi.org/10.1111/j.1745-7262.2006.00216.x.
25. Xi Y, Zhang H, Colonnello E, Limoncin E, Jannini EA, Zhang Y. The masturbatory premature ejaculation diagnostic tool (MPEDT): a novel psychometric tool to evaluate premature ejaculation during masturbation. Andrology. 2022;10(2):333–339. https://doi.org/10.1111/andr.13125.
26. Waldinger MD. Four measures of investigating ejaculatory performance. J Sex Med. 2007;4(2):520. https://doi.org/10.1111/j.1743-6109.2007.00443_2.x.
27. Sansone A, Aversa A, Corona G, et al. Management of premature ejaculation: a clinical guideline from the Italian Society of Andrology and Sexual Medicine (SIAMS). J Endocrinol Investig. 2021;44(5):1103–1118. https://doi.org/10.1007/s40618-020-01458-4.
28.Diaz VA, Close JD. Male sexual dysfunction. Prim Care. 2010;37(3):473–489.
29. Shabsigh R. Diagnosing premature ejaculation: a review. J Sex Med. 2006;3:318–323.
30. Karadag H, Oner O, Karaoglan A, et al. Body mass index and sexual dysfunction in males and females in a population study. Klinik Psikofarmakol Bülteni. 2014;24(1):76–83.
31. Guo Y, Ng E, Chan K. Foreplay, orgasm and after-play among shanghai couples and its integrative relation with their marital satisfaction. Sex Relatsh Ther. 2004;19(1):65–78.
32. Monge-Nájera J, Rodríguez M, González MI. Time to deconstruct the concepts of “foreplay” and “intercourse”: the real structure of human sexual encounters. UNED Research Journal. 2017;9(1):59–64.
33. Garcia LT. Perceptions of sexual experience and preferences for dating and marriage. Can J Hum Sex. 2006;15(2):85–94.
34. Wang C, Colonnello E, Sansone A, Zhang H, Jannini EA, Zhang Y. Repeated sexual intercourse as a coping strategy for men with premature ejaculation. J Sex Med. 2024;21(5):399–407. https://doi.org/10.1093/jsxmed/qdae040.
35. Zhang J, Su H, Ma C, Li H. Premature ejaculation, true or false? Clinical evaluation of PE patients with multiple intercourse in one day. Andrologia. 2021;53(7):e14097. https://doi.org/10.1111/and.14097.
36. Berger JH, Kehoe JE, Doan AP, et al. Survey of sexual function and pornography. Mil Med. 2019;184(11-12):731–737. https://doi.org/10.1093/milmed/usz079.
37. Bothe B, Toth-Kiraly I, Griffiths MD, Potenza MN, Orosz G, Demetrovics Z. Are sexual functioning problems associated with frequent pornography use and/or problematic pornography use? Results from a large community survey including males and females. Addict Behav. 2021;112:106603. https://doi.org/10.1016/j.addbeh.2020.106603.
38. Lotti F, Corona G, Mancini M, et al. The association between varicocele, premature ejaculation and prostatitis symptoms: possible mechanisms. J Sex Med. 2009;6(10):2878–2887. https://doi.org/10.1111/j.1743-6109.2009.01417.x.
39. Wang C, Chen X, Liu Z, Zhang Y. The association between atypical masturbation and male sexual dysfunction: a study based on men in heterosexual relationships. Arch Sex Behav. 2024;53(8):3165–3172. https://doi.org/10.1007/s10508-024-02929-y.
40. Bronner G, Ben-Zion IZ. Unusual masturbatory practice as an etiological factor in the diagnosis and treatment of sexual dysfunction in young men. J Sex Med. 2014;11(7):1798–1806. https://doi.org/10.1111/jsm.12501.
张炎
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编辑：吴梦霞 审核：黄鹏程