尿道损伤的诊治与围术期感染管理

女性尿道损伤少见，包括创伤和医源性损伤，常见病因为分娩、骨盆骨折、手术损伤等，同时存在发生尿失禁和尿道阴道瘘的风险。

几乎所有的尿道损伤均会出现局部疼痛，前尿道损伤疼痛主要位于阴茎头和会阴部，后尿道损伤疼痛主要位于肛门、耻骨后、下腹部。

尿道口出血是提示尿道损伤的主要表现。然而，没有尿道出血并不能排除尿道损伤，因为有些严重的尿道断裂，出血可以从断裂口向周围组织间隙弥散。≥75%的前尿道损伤会出现尿道口出血，37%～93%的后尿道损伤会出现尿道口出血。

前尿道损伤表现为不同程度的排尿困难，发生急性尿潴留时往往提示尿道完全断裂。后尿道损伤往往出现不能排尿和急性尿潴留。

另外，留置导尿管失败也是尿道损伤的表现，尤其是损伤导致尿道完全断裂时。当进行尝试性导尿时，避免使用过于坚韧的导丝引导或过细的尿道探子，以防造成假道或二次伤害的风险。

在评估患者排尿梗阻的同时，应监测患者的并发症，如狭窄形成、勃起功能障碍、尿失禁。

血肿和尿外渗的程度和类型主要取决于损伤部位。前尿道损伤的尿外渗和血肿常位于阴茎、阴囊，或扩展成会阴部蝶形血肿。男性后尿道断裂时，尿液和血液会外渗到耻骨后间隙和膀胱周围，可不表现出会阴部或腹部血肿；但如果尿生殖膈撕裂，可出现类似前尿道损伤的血肿表现。

对于男性骨盆骨折且高度怀疑尿道损伤的患者，直肠指诊是有必要的，触及到上浮的前列腺，往往提示膜部尿道完全断裂，检查手指上有血和/或可触及的撕裂伤提示直肠损伤。未能检测到直肠损伤会导致严重的并发症甚至死亡。

对于女性尿道损伤，除直肠指诊外，阴道指检可以评估有无阴道撕裂、骨折片段有无刺入阴道等情况。

1.逆行尿道造影（RUG）：单纯依靠尿道造影来区别完全断裂还是部分断裂并不完全可靠。有些部分断裂的患者，由于尿道括约肌的痉挛作用，也会造成完全断裂的假象。女性由于尿道较短以及外阴水肿，几乎不可能做出充分的尿道造影。

2.膀胱镜检查：膀胱软镜检查可以用来区分完全断裂和部分断裂。对于疑似骨折相关尿道损伤，膀胱软镜检查优于 RUG，因为RUG的假阴性率较高。

3.CT和MRI：对于骨盆骨折合并尿道损伤（PFUI）患者，CT的意义更侧重于观察骨盆情况。MRI检查的价值更多地体现在复杂PFUI患者的延迟治疗阶段，其图像可提供分离缺损长度、前列腺移位程度、是否存在假道等附加信息。

男性前尿道损伤

1.钝性不完全性前尿道损伤：首选内镜探查会师留置尿管（部分患者留置尿管后尿道可自行修复而无需进一步处理）；若留置尿管失败，条件允许情况下可急诊行尿道成形术，条件不允许则行耻骨上膀胱穿刺造瘘术。

2.钝性完全性前尿道断裂：前尿道完全断裂很难仅通过留置导尿（无论经尿道或是膀胱穿刺造瘘）治愈，在条件允许的情况下前尿道完全断裂建议早期试行尿道成形术，与延迟手术相比，其优势在于减少患者可自主排尿的时间（修复尿道同时可以起到止血清创的作用）。

3.开放性前尿道损伤：急诊手术探查并酌情修复。若尿道缺损较长，不建议采用皮瓣或游离移植物行一期尿道成形，因为损伤导致的局部血运不良和手术部位的清洁度均不适合进行这类手术。

女性尿道损伤的处理以一期修复（7天内）为主，早期修复并发症最低。

导尿失败可先行耻骨上膀胱穿刺造瘘术，同时若条件允许则推荐尿道会师术，部分患者在此步骤即可完成治疗。对于尿道完全断裂的患者，尿道会师术的主要目的是降低未来二期手术的难度（如避免尿道经线错位），此时尿管应留置6周且避免牵拉水囊以免损伤膀胱括约肌（部分断裂留置导尿3-4周）。此外，不推荐在会师失败后反复进行内镜下治疗（延长治疗时间并可能增加不良事件发生率）。

关于尿道吻合术（尿道修复术），国内外专家共识或指南均不推荐在48小时内进行该手术。若伤情稳定且尿道缺损短，可考虑在伤后6周内行早期尿道修复术，其预后与延迟手术相当，但早期手术时瘢痕与黏膜不易分辨，容易丢失尿道黏膜增加手术难度，降低手术成功率。因此延期尿道修复术（伤后≥3个月）目前仍是标准的治疗方式。

根据2022国内专家共识、2023EAU指南及本科室临床经验，男性尿道断裂治疗方案可粗略归纳为：