原发性醛固酮增多症 II | 2025 TES临床实践指南
上一期：原发性醛固酮增多症 I | 2025 TES临床实践指南（点击即可跳转阅读）
图1. 高血压患者原发性醛固酮增多症（PA）筛查流程
本图展示了高血压患者PA筛查的标准化流程。对于筛查结果提示可能存在PA的患者，后续诊疗步骤请参照图2《基于醛固酮、肾素及ARR检测结果疑似PA的高血压成人患者管理算法》。
*采血规范：清晨坐位采血。理想情况下应避免静脉淤血（穿刺后松开压脉带，至少等待5秒再抽血）以避免血钾假性升高。
检测值说明：
**本图提供的醛固酮、肾素及ARR值（详见表5）仅供参考。然而，与许多基于连续变量的诊断实验一样，其敏感性与特异性取决于所选阈值。
醛固酮和肾素实际水平受个体差异性、本地实验室检测方法等因素影响。
建议优先采用本地实验室建立的临界值（不同检测方法存在差异）。
任何临界值均存在假阳性与假阴性的权衡，需结合以下因素综合研判：
∎ 患者PA临床疑似度
∎ 潜在干扰药物及合并症
假阳性提示：
***当醛固酮值低于以下水平时，需考虑β肾上腺素能阻滞剂导致的假阳性：
免疫测定法：<15 ng/dL（<415 pmol/L） LC-MS/MS法：<10 ng/dL（<277 pmol/L）
药物干扰说明：
#口服避孕药中的屈螺酮（Drospirenone）具有盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）作用。
##阿米洛利（Amiloride）和氨苯蝶啶（Triamterene）为上皮钠通道抑制剂（ENaC inhibitors）。
缩写：
ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；ARR：醛固酮肾素比值；CCB：钙通道阻滞剂；DRC：直接肾素浓度；ENaC：上皮钠通道；HRT：激素替代疗法；LC-MS/MS：液相色谱-串联质谱法；MRA：盐皮质激素受体拮抗剂；OCP：口服避孕药；PRA：血浆肾素活性；SGLT2：钠-葡萄糖协同转运蛋-2。
若个体初始筛查结果为阴性，但存在可能导致假阴性结果的因素（如低钾血症或药物影响），最好在纠正低钾血症（若存在）并在安全可行的情况下停用干扰药物后，择日重复检测。（建议停药周期：盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、上皮钠通道（ENaC）抑制剂（如阿米洛利、氨苯蝶啶）及其他利尿剂需停用4周；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）需停用2周，此类药物会升高肾素或降低醛固酮水平）。 为精确测定血钾浓度，采血时应使用注射器与针头缓慢采集血液检测血钾（优选非真空采血管以最大限度降低假性高血钾的风险）。 采集过程中需注意：避免握拳动作，使用压脉带者应在松开压脉带后至少等待5秒再进针，并确保在采血后30分钟内完成血浆与血细胞的分离。 若患者初次筛查结果为阴性，但符合中高度PA临床疑似度（如合并低钾血症和/或难治性高血压），或免疫测定法显示肾素受抑制伴醛固酮水平处于5-10ng/dL（138-277pmol/L）区间，则需择日重复检测。 若患者初次筛查呈阳性，但正在使用可能降低肾素水平从而导致假阳性结果的药物（如β肾上腺素能阻滞剂、中枢性α2受体激动剂（如可乐定、α-甲基多巴），应在确保安全可行的情况下停药2周后复测。 特别提示：当免疫测定法检测醛固酮处于10-15ng/dL（277-416pmol/L）或LC-MS/MS法检测处于7.5-10 ng/dL（208-277pmol/L）区间时，需考虑β肾上腺素能阻滞剂可能诱导的假阳性；若醛固酮浓度高于上述浓度范围，即使正在使用β肾上腺素阻滞剂，仍需高度怀疑PA。 对合并慢性肾脏病（CKD）的高血压患者进行筛查时需注意：肾素水平会随肾单位丢失成比例下降，但肾动脉狭窄导致肾脏缺血的情况除外（此类病例肾素会升高）。慢性肾脏病本身也可能引起醛固酮升高，这些因素共同导致假阳性检测结果的整体风险增加。 若所有初始筛查结果均为阴性，但患者出现以下情况时需考虑未来重新筛查： ⚬ 无法解释的高血压恶化或难治性高血压 ⚬ 新发的自发性或利尿剂诱导的低钾血症 ⚬ 无结构性心脏病或甲状腺功能亢进的心房颤动
问题4：对于原发性醛固酮增多症（PA）筛查阳性患者，在启动PA特异性治疗（药物或手术）前，是否应采用以醛固酮抑制试验指导的诊疗策略，而非直接跳过该检测？
推荐意见4 对于原发性醛固酮增多症（PA）筛查阳性患者，当筛查结果提示存在单侧病变概率（可手术侧化）为中等，且个体化策略确认患者有意向争取手术治疗时，我们建议进行醛固酮抑制试验。 技术说明： 醛固酮抑制试验可能具有辅助诊断价值的情况包括： 适用于符合以下条件的患者：对于单侧PA概率为中等、且愿意且能够接受外科肾上腺切除术的患者（参见图2）。 以下情况无需在启动PA特异性治疗前进行醛固酮抑制试验（参见图2）： • 对于合并难治性高血压或高血压伴低钾血症，且存在明显肾素非依赖性醛固酮分泌生化证据的患者（血浆肾素活性[PRA]＜0.2ng/mL/h，或直接肾素浓度[DRC]＜2mU/L，且血浆醛固酮浓度＞15ng/dL［＞416pmol/L］（LC-MS/MS法）或＞20ng/dL［＞554pmol/L］（免疫测定法）），不推荐进行醛固酮抑制试验，因假阴性结果的风险可能超过假阳性筛查结果的风险。 • 不愿意或不能进行肾上腺静脉采血和肾上腺切除术的患者，可根据筛查结果经验性使用盐皮质激素受体降级治疗，无需进行醛固酮抑制试验。但在某些情况下，醛固酮抑制试验仍可为进一步确认诊断提供价值。 • 对于遗传家族性醛固酮增多症家族的患者，无需进行醛固酮抑制试验。建议对所有家族性醛固酮增多症患者的一级亲属及年轻发病（<20岁）的PA患者进行基因筛查，以便早期诊断与治疗。 • 若单侧优势分泌PA的可能性极低（例如血钾正常+血浆/血清醛固酮＜11ng/dL［＜305pmol/L］（免疫测定法）或＜8ng/dL［＜222pmol/L］（LC-MS/MS法）），以致追求PA的正式诊断不合理（如，血钾正常 + 血浆/血清醛固酮<~11ng/dL[<~305pmol/L] [免疫法] 或<~8ng/dL[<~222pmol/L] [LC-MS/MS]），也可避免醛固酮抑制试验。
本节译制专家：武凌锋 晋城市妇幼保健院 本节校对专家：刘津念 江苏省中医院重庆医院（重庆市永川区中医院）
问题5：确诊为原发性醛固酮增多症的患者是否应该使用原发性醛固酮增多症特异性药物治疗和手术治疗？
推荐意见5 对于原发性醛固酮增多症（PA）患者，我们建议根据醛固酮过度分泌的侧向定位（即病变位于单侧或双侧肾上腺）以及手术适应证情况，选择药物治疗或手术治疗。（2|⊕OOO）。
图2.展示了基于醛固酮、肾素和ARR（醛固酮肾素比值）的成人高血压管理算法
对于疑似患有PA，但不愿接受肾上腺切除术或存在手术禁忌证的患者，可无需进一步检查直接提供盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）治疗。MRA治疗对PA具有显著疗效。此外，在针对高血压患者的研究中，已反复证实当肾素水平较低或ARR较高时，MRA类药物在降低血压方面的效果始终优于其他类别替代药物。对于有意愿且能够接受单侧肾上腺切除术的患者，应采用基于概率评估的共同决策模式。当单侧性PA（即病变局限于一侧肾上腺）的可能性较低时，可无需进一步检查直接为患者提供MRA治疗。当单侧性PA的可能性较高时，可进行肾上腺横断面成像（CT）及肾上腺静脉采血（AVS）检查，以确定是否存在单侧性PA。当单侧性PA的可能性为中度或不确定时，建议采取共同决策模式。在条件允许的情况下，可考虑进行醛固酮抑制试验，以指导愿意且能够接受该检查的患者的治疗方向。在解读醛固酮抑制试验结果时，应考虑可能出现假阴性结果。若无法进行或患者不愿接受醛固酮抑制试验，则可启动MRA治疗。文中提供了醛固酮和肾素的水平大致参考值以供指导。*见图3. MRA治疗的启动与随访。#需注意，假阴性结果可能出现，且可能受当地研究条件影响，在决定是否进行AVS检查时应予以考虑。
缩写：HTN ：高血压；CVA：脑血管意外；MRA ：盐皮质激素拮抗剂。
技术说明：
• 通常采用腹腔镜等手术方式实施单侧肾上腺全切术，该手术主要面向选择接受手术治疗且存在单侧原发性醛固酮增多症（PA）的患者（图2）。
• 对于双侧原发性醛固酮增多症（PA）患者、侧向定位状态未知者（侧向定位定义见问题6），以及不符合手术条件或拒绝接受手术治疗的患者，通常建议采用包含盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）的终身药物治疗（图2）。
• 轻度PA患者通常为双侧病变，可跳过肾上腺静脉采血（AVS），直接进行药物治疗，如诊断算法所示（图2）。
• 患有多种合并症且可能不适合手术的患者也可直接进行药物治疗（图2）。
问题6：对于原发性醛固酮增多症患者，决定治疗方案时，应使用结合计算机断层扫描（CT）和肾上腺静脉采血（AVS）的肾上腺侧别定位，而不是单独使用计算机断层扫描（CT））来决定治疗方案？
推荐意见6
对于考虑手术的原发性醛固酮增多症（PA）患者，我们建议在决定治疗方案（药物或手术）前，先进行结合计算机断层扫描（CT）和肾上腺静脉采血（AVS）的肾上腺侧别定位方法（2|⊕⊕OO）。
技术说明：
有PA并有意愿接受肾上腺切除术的患者应接受肾上腺静脉采血（AVS） ，以可靠区分单侧或双侧。
一个潜在的例外情况是，当单侧醛固酮瘤（APA）的诊断非常可能时，可认为AVS不必要（例如，年龄<35岁、伴有明显PA和低钾血症、CT扫描显示>1.0cm的单侧肾上腺腺瘤的患者）。
问题7：在接受原发性醛固酮增多症特异性药物治疗的原发 性醛固酮增多症患者中，是否应该使用抑制肾素vs未抑制肾素？
推荐意见7
对于接受PA特异性药物治疗但高血压未得到控制且肾素未被抑制的原发性醛固酮增多症（PA）患者，我们建议增加PA特异性药物治疗剂量以升高肾素(2|⊕OOO）。
技术说明：
• 本建议适用于接受醛固酮定向药物治疗的PA患者，其血压（BP）仍然偏高。对于血压得到控制时，通过调整醛固酮定向药物治疗以升高肾素是否有效，仍存在不确定性。
• 专家组未规定具体的肾素水平治疗目标，而是建议将醛固酮导向药物治疗调整至肾素较治疗前基线有所升高。
问题8：原发性醛固酮增多症合并肾上腺腺瘤患者是否应该使用地塞米松抑制试验还是不使用地塞米松抑制试验？
推荐意见8
在原发性醛固酮增多症（PA）合并肾上腺腺瘤的患者中，我们建议进行地塞米松抑制试验(2|⊕OOO）。
技术说明：
• 应进行地塞米松抑制试验，阳性结果提示应进一步进行库欣综合征相关评估，如《内分泌学会临床实践指南》所述。
• 对于1mg过夜地塞米松抑制试验，患者在23:00至24:00口服1mg地塞米松，次日08:00至09:00测量血清皮质醇。血清皮质醇>1.8μg/dL（50nmol/L）提示自主皮质醇分泌（ACS）。
• 对于轻度自主皮质醇分泌的患者，在肾上腺静脉采血期间测量血浆甲氧基肾上腺素可能有助于定位醛固酮和皮质醇的分泌侧别，尽管需要进一步的研究。检测肾上腺手术后的清晨皮质醇水平并为可能出现的糖皮质激素不足期做好准备也很重要。
本节译制专家：张合鹏 泰安市中心医院
本节校对专家：封志强 福建省南平市第一医院
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