高危mCRPC伴多发骨转移的多学科联合治疗策略优选
编者按
为了更好的构建“医防协同”体系，促进医生学术交流与患者科普教育双轨并行，推动前列腺癌防治的发展和进步，北京卫康公益基金会主办“前列腺癌医防协同能力提升行动”项目，特邀全国泌尿领域相关专家分享实际临床诊疗经验。
本期由刘素文教授带来mCRPC诊治案例的分享，欢迎关注！
刘素文 教授
主任医师
山东大学齐鲁医院南山分院，放疗二科主任。
山东省医学会肿瘤放疗分会委员，山东省抗癌协会放疗分会委员，山东省肿瘤精准医疗医师分会委员，山东省医师协会放疗分会委员，烟台医学会放射治疗分会委员，山东省疼痛医学会第一届肿瘤多学科诊疗（MDT）专业委员会委员。
患者：男性，71岁。
主诉：排尿困难5月余，发现腹股沟区肿物5月余。
现病史：患者2023年6月无明显诱因出现排尿困难，排尿等待时间延长，伴有尿急、尿痛，另扪及右侧腹股沟区多发质硬肿物，期间未行正规诊治。患者无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显腹痛、腹胀，无胸闷、气促，无头晕、头痛，无肢体麻木、无力、肿胀等。2023-11-20为行进一步治疗来我院，门诊以“腹股沟肿物”收入外科。患者饮食睡眠可，大便便秘，约3日1次。体重下降约5公斤。
既往史：有高血压病史20余年，血压最高240/150mmHg，目前口服“厄贝沙坦氢氯噻嗪片、琥珀酸美托洛尔片、丹参片”治疗，血压控制尚可；糖尿病史10年余，目前口服“达格列净、阿卡波糖、瑞格列奈”治疗，血糖控制欠佳。
手术史：有胃大部切除术后30余年，30余年前因“胃溃疡出血”行手术治疗，术后恢复可；外伤史：否认。
体格检查：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。上腹部可见长约16cm陈旧手术瘢痕，愈合良好。腹软，无抵抗感。全腹无压痛、反跳痛。肝区、肾区无明显叩击痛。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy征阴性，右下腹可扪及质硬肿物，约乒乓球大小，活动度差。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），振水音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。右侧腹股沟区扪及多发质硬肿物，大小均约1.5×1.5cm，活动度尚可，无压痛。肛门指检：肛周皮肤无红肿、硬结、肿物，进指约7cm未扪及肠腔内肿物，前列腺增大，质硬，中央沟消失。退指指套无鲜血、脓血。
总前列腺特异性抗原 707.74ng/mL。 血常规：红细胞 3.78*10^12/L ↓，血红蛋白 88.00g/L ↓。 糖化血红蛋白 6.50% ↑。球蛋白 22.3g/L ↓。
右侧腹股沟区探及多个淋巴结回声，形态不规则，内结构不清，较大者约2.5×2.1cm，CDFI：内可见血流信号。
检查结论：右侧腹股沟区多发异常淋巴结。
左肾囊肿，前列腺增大并钙化，前列腺囊肿。
二尖瓣少量反流，主动脉瓣钙化，三尖瓣少量反流，肺动脉瓣少量反流。
1、双肺结节灶，建议复查。2、双肺少许纤维条索灶。3、冠状动脉钙化。4、肝囊肿。5、肝内外胆管扩张，胆总管扩张，考虑胆道梗阻，建议进一步检查。6、考虑左肾囊肿。7、左肾见结节状高密度灶，建议复查排除结石可能。8、肝左叶未见明显显影，胰腺变小，请结合临床。
2023-11-21 前列腺MR平扫+增强
1、前列腺异常信号，考虑占位，建议组织学进一步检查。2、右侧髂血管、腹股沟旁，骨盆骨质多发异常信号，考虑转移。3、符合前列腺增生MR表现。4、苗肋氏管囊肿。
2023-11-22 前列腺穿刺
常规病理示：前列腺癌，Gleason评分：4+5=9分，WHO/ISUP分级分组：5组。肿瘤占比约4/5。
前列腺恶性肿瘤（cT3bN1M1b ⅣB期）
腹股沟淋巴结继发恶性肿瘤
髂血管旁淋巴结继发恶性肿瘤
骨继发恶性肿瘤
高血压3级
2型糖尿病
贫血
2023-11-25开始行戈舍瑞林植入剂（3.6mg ih q4w）+比卡鲁胺片（5mg po qd），并规律随访。
使用该方案治疗后，随访检查结果示，睾酮水平显著降低，PSA显著下降，未出现潮红、发热等不良反应，无注射部位不良反应。
2024-3-20 泌尿系超声
左肾囊肿，前列腺增生并钙化斑，前列腺结节，建议进一步检查。
PSA和睾酮变化
患者2024年9月开始PSA有所上升，外科建议患者完善前列腺MRI、骨扫描、PSMA-PET等检查，根据结果制定后续治疗方案，但该患者因经济、贫血、考虑副反应及目前无明显症状等情况拒绝随诊检查，继续原方案治疗。
2024-12-01 胸部CT平扫，上腹部、盆腔CT平扫+增强
1、双肺结节灶，较前变化不著，建议复查。2、双肺少许纤维条索灶。3、纵隔增大淋巴结。4、冠状动脉钙化。5、部分肝内胆管及胆总管增宽，请结合临床。6、部分小肠肠管扩张，考虑肠梗阻。7、肝内、左肾囊肿，部分考虑复杂囊肿，建议复查。7、胃术后改变；肝左叶未见明显显示，胰腺变小，请结合临床。8、结合病史，符合前列腺Ca治疗后改变；前列腺内异常密度灶，请结合临床病史。9、前列腺内钙化灶。10、周身多发高密度灶，转移？请结合临床病史。
病情复发及进展
患者2025年3月初开始出现小便疼痛，排尿困难伴有血尿、骨盆疼痛，症状逐渐加重。
2025-03-21 胸部、全腹部CT检查
1、双肺结节灶，建议随诊复查。2、双肺少许纤维条索灶。3、纵隔增大淋巴结，请结合临床。4、左右冠状动脉钙化。5、部分肝内胆管及胆总管增宽，符合胆道梗阻，考虑局部占位病变所致，请结合临床。6、肝内及左肾内低密度灶，考虑囊肿，建议复查。7、胃体积较小，请结合临床。8、肝左叶未见明显显示，胰腺变小，请结合临床。9、结合病史，符合前列腺Ca治疗后改变；前列腺内异常密度灶，请结合临床病史。10、前列腺内钙化灶。11、周身骨质内多发高密度灶，转移？请结合临床病史。
遂于2025-03-25转入我科。
2025-03-26 实验室检查
2025-04-02 骨扫描
双侧肩胛骨、左侧第6前肋、骨盆诸骨多发骨代谢增高灶及CT示双侧多根肋骨、多个胸腰椎骨破坏或高密度灶，结合病史，考虑多发骨转移瘤。
2025-04-03 PSMA-PET
1.前列腺Ca多发骨M治疗后改变，前列腺PSMA摄取增高并第3腰椎、骶骨、左侧髂前上棘、双侧耻骨、双侧坐骨、右侧髋臼高密度灶并PSMA摄取增高，考虑多发骨转移瘤；2.左侧锁骨、右侧肩胛骨高密度灶，双侧髂骨高密度灶并PSMA摄取轻度增高，考虑骨转移瘤可能性大；3.双侧部分肋骨、部分胸腰椎PSMA摄取轻度增高，建议定期观察；4.双肺微小结节灶，未见异常PSMA摄取；5.腹膜后小淋巴结，未见异常PSMA摄取；6.胆总管扩张；7.冠脉钙化灶，前列腺钙化灶；8.胃术后改变；9.左肾小结石，左肾囊肿；10.双侧泪腺、腮腺、颌下腺及肝脏、脾脏、双侧肾脏、膀胱、肠道PSMA摄取增高考虑生理性摄取增高。
MDT及方案制定
请泌尿外科、综合内科、肿瘤内科、影像科会诊，考虑患者前列腺癌cT3bN1M1 IVB期，Gleason评分：4+5=9分，WHO/ISUP分级分组：5组，极高危，患者睾酮去势水平：血清睾酮水平＜50ng/dL；骨扫描提示多发骨转移瘤；且PSA＞1ng/mL；连续两次（间隔1周）较基础值升高＞50%，可诊断为转移性去势抵抗性前列腺癌，可根据2024CSCO前列腺癌指南推荐行ADT+阿比特龙联合泼尼松全身治疗，但患者中度贫血，建议给予患者输血、硫酸亚铁片、蔗糖铁注射液、人促红注射液改善缺铁性贫血，醋酸甲羟孕酮胶囊增进食欲，改善恶病质，氨酚双氢可待因片缓解骨痛，根据骨转移指南建议患者行护骨治疗，治疗期间注意糖尿病及高血压的管理。
患者排尿梗阻血尿伴发骨痛，在全身治疗基础上可加姑息性放疗可较快改善尿路梗阻、出血、疼痛的症状。
治疗方案-第二阶段
排除放疗禁忌，2025-04-04开始行直线加速器调强放射治疗。
具体放疗计划为：前列腺及精囊腺（95% PTV DT 60Gy/2Gy/30F，5F/W），骨盆转移灶（95% PTV DT 36Gy/2Gy/18F，5F/W）。
放疗开始同步调整内分泌治疗方案：
戈舍瑞林微球 3.6mg im q4w 阿比特龙片 1000mg po qd 醋酸泼尼松片 5mg po bid 地舒单抗注射液 120mg ih q4w
治疗期间给予患者纠正骨髓抑制、促进造血、增进食欲、降糖、降压、止痛等综合治疗。
随访复查 2025-9-4 血常规
白细胞计数4.31*10^9/L ，血红蛋白 129.00g/L ↓，红细胞4.04*10^12/L ↓，血小板162.00*10^9/L。
患者输血治疗后，经补铁、促进造血等治疗后患者贫血好转，骨髓抑制纠正，乏力明显改善。
PSA及睾酮变化
2025-9-28 前列腺MRI
前列腺大小约3.8cmX2.6cmX3.6cm，前列腺信号欠均，DWI及ADC序列未见明显异常信号。前列腺后方见结节状长T2信号，骶椎、尾椎椎体及其附件、双侧耻骨联合及左侧坐骨、双侧髋关节组成骨内可见斑片状压脂序列高信号。右侧髂血管、腹股沟旁见软组织信号影，较大者短径约0.8cm。膀胱充盈尚可，膀胱壁未见明显异常信号。
检查结论：1、结合病史，符合前列腺Ca治疗后改变，请结合临床。2、右侧髂血管、腹股沟旁，骨盆骨质多发异常信号，考虑转移治疗后。3、前列腺后方异常信号，考虑囊肿。
疗效评价
自2025年04月04日-2025年09月28日，使用此方案治疗及对症支持治疗后，进行随访，患者贫血纠正，血尿、排尿困难症状好转，睾酮水平显著降低，PSA显著下降，未出现潮红、发热等不良反应，治疗有效且安全，患者生活质量明显提高。患者近期复查MRI提示前列腺病灶及骨转移病灶均较前好转，疗效评价PR。
该患者是一名71岁男性转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者，初始诊断即为高危转移状态（cT3bN1M1，IVB期，Gleason评分4+5=9分），伴有广泛骨转移及淋巴结转移。病情严重，PSA最高达707.74 ng/mL，后续出现生化复发及影像学进展，骨扫描及PSMA-PET提示多发骨转移瘤，具有极高的骨相关事件（SREs）风险，包括病理性骨折、脊髓压迫等。治疗目标为延长生存时间、控制疾病进展、缓解症状并降低SREs风险。
基于《2024 CSCO前列腺癌指南》推荐，对于mCRPC患者，采用多学科综合治疗策略。根据指南I级推荐，选择持续去势治疗（注射用戈舍瑞林微球3.6mg im q28d）联合阿比特龙及泼尼松方案进行全身治疗，同时予地舒单抗120mg ih q4w预防SREs，并针对局部症状行姑息性放疗。治疗后患者转归良好：PSA从79.03ng/mL降至0.06ng/mL，睾酮维持去势水平（<50ng/dL），贫血纠正，排尿困难及血尿症状改善，生活质量明显提高。治疗过程中未出现严重不良反应。
本病例提示，对高危mCRPC患者，尽早采用强化内分泌治疗联合骨保护治疗，可有效控制疾病进展、降低SREs风险并改善生活质量。强调在临床中应规范开展骨扫描、持续监测PSA、睾酮，并对骨转移患者尽早使用地舒单抗等骨保护药物，以改善远期预后。
参考文献：
1.《中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌诊疗指南（2024）》
2.Fizazi K, et al. Denosumab versus zoledronic acid for treatment of bone metastases in men with castration-resistant prostate cancer: a randomised, double-blind study. Lancet. 2011.
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