晚期高瘤负荷mHSPC的分层治疗策略与原发灶切除的临床实践
编者按
为了更好的构建“医防协同”体系，促进医生学术交流与患者科普教育双轨并行，推动前列腺癌防治的发展和进步，北京卫康公益基金会主办“前列腺癌医防协同能力提升行动”项目，特邀全国泌尿领域相关专家分享实际临床诊疗经验。
本期由陈培杰教授带来mHSPC诊治案例的分享，欢迎关注！
陈培杰 教授
主任医师
厦门大学附属中山医院泌尿外科前列腺疾病组组长，主任医师，硕士研究生导师。
福建省医学会泌尿外科分会前列腺及尿控学组委员，福建省抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专业青年委员会委员，福建省中医、中西医结合学会男科分会委员，福建省海峡医药卫生交流协会泌尿外科分会委员。
患者：男，48岁。
现病史：因“反复发热伴咳嗽半年”住我院呼吸科治疗，入院后常规查肿瘤标记物发现PSA>2000ng/ml后，转泌尿外科进一步治疗。追问病史，患者无排尿困难，无骨痛等相关症状。
既往史：既往体健。
TPSA：>2000ng/mL↑。ALT、AST、ALP、sCr未见异常。
肺部CT平扫+增强+MPR重建（2023-8-18） 双肺数个微小结节，建议年度复查；双肺少许炎性纤维灶，右侧少量胸腔积液，右侧胸膜增厚，主动脉硬化，多发椎体密度异常，建议进一步检查。 全腹部、盆腔CT（2023-8-18） 前列腺密度不均，建议进一步检查；腹膜后、双侧髂血管多发肿大淋巴结；胸9，腰1、2椎体骨质异常。
两侧多根肋骨、多枚椎体、多处骨盆可见多发/散在分布显像剂异常浓聚灶。
检查结果：多发骨转移。
前列腺MR（2023-8-23）
前列腺异常信号（PI-RADS 5分，T3bN1M1）。靶区骨盆、股骨多发转移，骶尾椎转移可能。
前列腺穿刺（2023-08-24）
患者疼痛难以耐受12针系统穿刺。共穿刺6针，5针发现前列腺癌，最高Gleason评分5+5=10分，其中有3针发现导管内癌。
前列腺癌（cT3bN1M1b IV期 B）。
2023年9月2日，根据指南和MDT讨论后，与患者及家属充分沟通：患者及家属考虑暂行ADT为基础新辅助内分泌治疗，后续根据随访结果决定是否行前列腺癌根治术。
治疗方案：戈舍瑞林微球（3.75mg im q4w）+ 瑞维鲁胺（240mg p.o. qd）内分泌治疗，89-锶骨转移灶内照射治疗、地舒单抗（120mg 皮下注射 q4w）骨保护治疗。
随访检查结果示，睾酮水平显著降低，PSA显著下降，未出现潮红、发热等不良反应，无注射部位不良反应。 血清PSA
前列腺磁共振（2024-05-10）
前列腺癌治疗后复查，对比前片2023-08-23，原左侧异常信号灶较前明显缩小，现前列腺体积明显缩小、左侧外周带信号欠均匀。靶区骨盆、股骨、骶尾椎转移较前减少、缩小，现仅见左侧坐骨、髋臼、尾椎转移。
骨扫描（2024-5-11）
全身骨显像清晰，形态规整，前位、后位像对比前片2023-08-22示：原两侧多根肋骨、多枚椎体、骨盆多处多发、散在分布、形态各异显像剂异常浓聚灶本次明显减淡或未显影。全身多发骨转移灶治疗后明显好转。
治疗后期PSA下降乏力，下降速率、深度难以达到预期。
患者要求原发病灶切除的诉求强烈。
高瘤负荷的转移性前列腺癌是否能从原发灶根治性局部治疗中获益？
病人具备原发灶根治性切除手术的条件
年轻、一般状况良好。
转移灶明显缓解且稳定。
原发灶切除技术上可行。
患者对手术潜在风险了解充分且手术意愿强烈。
病人于2025.05于全麻下行腹腔镜下前列腺根治性切除术+盆腔淋巴结清扫术。
术后病理：前列腺癌，内分泌治疗后，根据WHO，Gleason无法评估，前列腺包膜未侵犯，尿道切缘、膀胱颈部切缘阴性，淋巴结阴性（0/17）。
术后恢复良好，术后4周完全恢复尿控。
术后继续予戈舍瑞林微球+瑞维鲁胺内分泌治疗，地舒单抗骨保护治疗辅助治疗。
该患者是一名转移性激素敏感性前列腺癌患者。延缓疾病进展、延长患者生存是mHSPC的首要治疗目标；需根据肿瘤负荷情况，提供个性化分层治疗。
ADT+新型内分泌治疗是NCCN指南mHSPC治疗的Ⅰ类推荐方案，体现了治疗的规范性。GnRH激动剂药物是ADT的重要选择，戈舍瑞林微球是2.2类创新型改良药物，study302研究结果证明了它的疗效和安全性。
前列腺癌患者常规骨扫描，确诊骨转移后立刻进行骨保护非常重要。地舒单抗是ASCO指南首选推荐，有助于降低骨相关事件风险。
戈舍瑞林微球联合瑞维鲁胺内分泌治疗、地舒单抗骨保护治疗，使高瘤负荷患者OS明显改善，部分患者在治疗后可能达到转移灶部分缓解（PR）或稳定（SD），此时原发灶手术切除的可行性成为研究热点。
高瘤负荷转移性前列腺癌原发灶手术切除仍然缺乏高级别证据支持，仍然需要大样本临床随机试验进行验证。
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编辑：吴梦霞