手术视频 | 腹腔镜下右肾部分切除术

腹腔镜下右肾部分切除术是泌尿外科非常常见的一类手术，也是大多数泌尿外科医生需要熟练掌握的基本术式。

清除腹膜外脂肪：这是手术的第一步，在清理腹膜外脂肪的过程中，应尽可能将脂肪组织清除干净，尤其对于体型较胖的患者，清理需更彻底，以充分显露术野。

游离右肾动脉：肾动脉的游离通常沿腰大肌进行。在游离肾动脉的过程中，弓状韧带是一个较好的解剖标志。此外，有时也可先将肾脏背侧面整体游离，当游离至无法继续推进的位置时，往往即为肾蒂所在区域。这一操作步骤不仅是肾部分切除术，同样也是肾癌根治术中需要掌握的步骤。在游离肾动脉时，需打开动脉鞘并充分分离，直角钳才能够较好的通过，以便后续放置哈巴狗血管夹或Hem-o-lok夹，较好地阻断血管。

游离肾脏及肿瘤：完成肾动脉游离后，游离肾脏及肿瘤。在此过程中尽可能将肾脏完全游离，使其在后期的缝合以及肿瘤的切除过程当中具备良好的活动度。本例肿瘤位于肾脏下极，在游离过程中需特别注意对输尿管的保护，避免误伤。游离完成后阻断肾动脉。本例使用使用血管夹进行阻断，根据情况有时可放置两个夹子，以确保阻断效果更加彻底，减少术中出血。

完整切除肿瘤：切除时应贴着肿瘤边缘剪开周围肾脏。之所以强调贴近肿瘤，一是为了尽量保留正常肾组织，二是因为肾肿瘤通常具有假包膜，后期顺包膜对肿瘤进行钝性推剥，节约阻断时间。如视频所示可见明显的肿瘤包膜，在分离过程中若遇到脉管结构或集合系统等结构，可予以剪断；而对于正常肾实质之间，则可通过剪刀或吸引器进行钝性分离，整个过程可以很好地保护肾脏包膜，既可降低切缘阳性风险，又能节省手术时间。

对于存在脉管结构的部位，可用剪刀剪断，在后续缝合过程中这些部位需重点缝合，术后出血多数是这些血管出血。肿瘤切除后，可对创面进行局部双极电凝止血，以进一步减少术后并发症风险。在切除和缝合过程中，为获得更佳的操作角度和视野，术中使用剪刀以及额外增加了一个戳孔，用于吸引和顶托肾脏，提升手术效率。

缝合创面基底：创面缝合通常采用两层缝合法，内层缝合更加重要，主要针对肿瘤基底部，是肾段动脉及其分支分布处，血管也相对较大，缝合不够紧密会增加术后出血的风险。使用3-0倒刺线进行基底缝合，使用2-0倒刺线缝合肾皮质，缝合时力求两侧组织对合整齐，缝合最后几针时使得产生局部压迫，待肾血管阻断夹松开、肾脏充血后，局部压迫会进一步增强，缝合的最后，可通过Hem-o-lok夹将缝线固定。

透明细胞肾细胞癌，T1aN0M0，2级，肾切缘未见癌累及，免疫组化示：癌细胞CK部分(+)、Vim部分(+)、PAX8(+)、CD10灶(+)、CD117(-)、CK7(-)、S100(-)、HMB45(-)、Melan-A(-)、TFE3(-)、SDHB(+)、CAIX(-)、Ki-67约5%(+)。