手术视频 | HOOD技术机械臂辅助腹腔镜前列腺癌根治术

患者：男性，66岁。

手术第一步建立腔隙，从前入路经腹腔途径进入，暴露并打开盆筋膜，清除前列腺前方的脂肪组织。关键的技术要点在于准确找到膀胱颈的位置。脂肪清除得越彻底，越有助于术者清晰辨认解剖结构。对于有经验的术者而言，还可借助导尿管的牵拉以及机械臂的触碰——尽管缺乏真实触感，但可通过视觉反馈辅助判断。

切开膀胱颈后，需尽快辨认尿道。如视频所示，机械臂的分离比较精细，剪开后即可看到导尿管。利用第三臂提拉尿道，是机械臂辅助的一大优势，这三臂操作可以暴露膀胱颈后唇，沿后唇继续向下切开，游离膀胱颈后唇，进一步找到位于膀胱颈背侧的精囊腺，同样借助三臂辅助直接提起精囊腺，并沿精囊腺表面进行剥离。

游离侧蒂：识别前列腺底部的两侧侧韧带，向两侧前列腺侧蒂游离。游离过程中，暴露迪氏筋膜。操作时需特别注意：沿迪氏筋膜向侧蒂游离，持续使用右侧剪刀进行锐、钝性剥离，基本避免使用电烧灼，以防止热损伤造成神经血管束的破坏，进而影响术后性功能及尿控。

处于筋膜间层面时，钝性剥离过程中会有少量筋膜间的渗血，但基本不会影响手术视野，只要助手及时吸引，并配合双极止血即可有效控制。双极电凝的优势在于电流仅在两极之间激发，对周围神经血管束的热损伤极小。在部分区域，操作可能进入筋膜内层面。因为这个肿瘤是局限性的，实际上瘤控并没有太大影响，至少迪氏筋膜是保留的，所以不一定严格是筋膜间或筋膜内切除，只是要避免在筋膜外操作。

前列腺尖部时，出血有时会较多，助手需注意直肠的保护。由于本例采用筋膜内切除，一般无需助手在背侧保护以避免直肠损伤。不过出血点较多，持续使用冷刀去处理，只要及时吸引，这个出血量对患者没有太大影响，主要是影响术者术野，需要持续吸引。持续用电剪刀推离，尖部完全可以推剥开来，无需使用热烧灼，偶尔可用剪刀修剪。充分暴露尖部背侧，利于接下来离断尿道。

准备离断尿道，保留足够长度的功能尿道，辨认前列腺组织与尿道的界限。剪开尖部可看到显露的尿管。由二臂从后方托起，直接剪断前列腺尖部的尿道，功能尿道至少保留一公分以上。标本取出后可看到Hood技术完整保留的“罩状”结构，里面为前列腺窝。

尿路的解剖重建非常重要。首先进行后方局部重建：采用V-Loc线连续缝合，进行迪氏筋膜后方重建，这具有两大意义——既可控制创面出血，又是对于尿道解剖的修复。操作中，助手从会阴部推顶，显露固定的尿道背侧的正中嵴，于此处缝合一针可显著减轻张力，有利于术后尿控恢复。虽然放大视野下看似渗血较多，实际出血量很少，及时吸引加上缝合，一般无需使用电凝或电剪刀，以避免热损伤影响性神经以及支配逼尿肌的神经。

进行尿道膀胱颈的吻合，本例采用常规的12针法。尿道部缝合时无需完全退出导尿管，只需确保粘膜对齐、调整好缝线顺序即可。吻合完成后，进行膀胱颈周围逼尿肌群，包括盆筋膜及腱弓等结构的解剖学修复，对于尿控保护具有积极作用，优于传统腹腔镜手术。完成前方重建，对于渗血可填塞止血材料于间隙内，将膀胱周围筋膜与Hood的神经血管“面罩”缝合起来，关闭创面形成解剖学的恢复。

根治性前列腺切除术追求的“三连胜”——即肿瘤控制、性功能保护与尿控恢复。保证瘤控是一个很重要的方面；性功能保护则依赖术中精细操作、避免热损伤、保留神经血管束；而尿控则在于恢复周围逼尿肌群的整个解剖结构。

编辑：吴梦霞

审核：黄鹏程