晚期寡转移mHSPC的个体化治疗决策
编者按
为了更好的构建“医防协同”体系，促进医生学术交流与患者科普教育双轨并行，推动前列腺癌防治的发展和进步，北京卫康公益基金会主办“前列腺癌医防协同能力提升行动”项目，特邀全国泌尿领域相关专家分享实际临床诊疗经验。
本期由陈东教授带来mHSPC诊治案例的分享，欢迎关注！
教授
副主任医师
中山大学肿瘤医院，泌尿外科，德国慕尼黑大学医学博士，副主任医师，硕士研究生导师。
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会前列腺癌学组委员，广东省泌尿生殖学会尿路修复重建学分会常委，广东省抗癌协会泌尿生殖系肿瘤专业委员会委员，广东省泌尿生殖学会微创学组委员，广东省医师协会泌尿外科分会委员，广东省医学会性医学分会前列腺疾病学组委员；擅长泌尿系肿瘤的机器人手术及开放手术。
患者：男性，67岁。初诊时间：2020-10-26。
主诉：尿频、尿急9个月，加重1月。
现病史：尿频、尿急9个月，加重1月，当地医院检查发现PSA升高（12.2 ng/ml），MRI示：前列腺外周带1-3点位结节，PI-RADS 4分，行前列腺穿刺活检示前列腺癌，Gleason评分4+4=8分，MR、ECT等影像学检查未见转移。
既往史：十年前桡骨骨折病史，手术治疗后无特殊。家族史：直系亲属未有肿瘤病史。
专科检查：直肠指诊提示前列腺II度增大，左侧尖部叶可扪及质硬结节，直肠壁软，肛门括约肌张力正常。
我院病理会诊
5/10针阳性；Gleason Score 4+5=9分 （ISUP: 5级）；最大肿瘤占比80%。
初诊临床分期：cT2aN0M0，高危。
初诊PSA 12.2ng/ml。
Gleason Score: 9分。
传统影像学检查未见转移。
治疗方案
2020-10-30机器人辅助下前列腺癌根治术+盆腔淋巴结清扫术
术后病理 pT3bN0
术后随访
术后2周拔除尿管，术后1个月完全控尿；
术后6周PSA下降不理想，传统影像学未见转移。
PSMA PET-CT（2020-12-18）
提示S1椎弓转移。
患者进入寡转移mHSPC阶段。
治疗方案讨论 前列腺癌术后PSA持续状态 患者术后病理存在高危因素（ISUP 5， pT3bR1） PSMA PET-CT提示S1椎弓转移（1处转移）
ADT？
ADT+NHT?
全病灶治疗？（前列腺区域？转移灶？）
mHSPC寡转移患者可从全病灶治疗中获益
STOMP研究
31 SABR VS 31 观察（两组均无ADT治疗）
纳入患者：接受过根治性治疗后出现PSA复发的患者（且局部病灶已得到控制）；PET-CT显示3个以内的转移病灶。
PSA进展中位时间：观察组 6个月 VS SABR 10个月；HR：0.53[0.37至0.77]；P=0.03。
ORIOLE研究
36 SABR VS 18 观察 （两组均无ADT治疗）
纳入局灶治疗后的寡转移前列腺癌患者
54例寡转移 (1-3个转移灶，传统影像学检查) 患者
全病灶治疗 VS ADT
全病灶治疗优于ADT治疗
纳入标准：接受过治愈性治疗（RP、RT），ADT治疗后PSA升高（<2ng），传统影像学（-），PSMA+FDG PET/CT（<=5）
29 SABR VS 18 ADT
ADT组的MFS显著短于SBRT组（11.0个月 VS 未达到；HR 4.69，CI 2.92–25.0；p<0.001）
全病灶治疗联合短程ADT
mHSPC寡转移患者全病灶治疗联合短程ADT治疗效果更好
RADIOSA研究
EXTEND研究
下一步治疗方案
原发灶处理 术后盆腔放疗？
切缘阳性、T3b、ISUP 5 Y
转移灶处理 全病灶放疗+短程ADT/长期ADT+NHT＋BTA？
全病灶放疗+短程ADT > 全病灶放疗 > ADT Y
全病灶放疗+短程ADT vs ADT+NHT＋BTA？缺乏直接对比证据
两种方案均可选择
67岁，一般情况较好，寻求积极的治疗方案。
全病灶覆盖放疗+ADT＋BTA
2021年3月-2021年5月行放疗，前列腺床采用VMAT技术，PTV 65-70Gy/34f；骶骨放疗采用SBRT技术，PTV 23Gy/3f。 同时开启ADT治疗（戈舍瑞林微球）。 地舒单抗 120mg q4w，同时补充维生素D、钙。 骨改良药物应用后随访
全病灶覆盖治疗可作为寡转移mHSPC患者的治疗选择。STOMP、ORIOLE研究证实，全病灶放疗相比单纯观察，可显著延长患者生化无进展生存期；RADIOSA、EXTEND研究进一步显示，全病灶治疗联合短程ADT的疗效优于单一治疗模式。本案例中，患者前列腺癌术后PSA持续状态，术后PSMA PET-CT确诊S1椎弓单灶转移，结合切缘阳性、ISUP 5级等高危因素，采用 “前列腺床VMAT放疗 + 骶骨SBRT放疗” 的全病灶覆盖策略，联合ADT＋BTA治疗后，PSA持续降至<0.006ng/ml，长期随访无疾病进展，印证了该方案在积极治疗意愿患者中的临床价值。
ADT 治疗增加前列腺癌骨转移患者骨相关不良事件发生风险。ADT是 mHSPC 治疗的重要手段，但长期应用可能增加骨相关不良事件（如骨质疏松、骨折等）的发生风险，尤其对于合并骨转移的患者，该风险进一步升高。本案例在启动ADT治疗（戈舍瑞林微球）的同时，同步联合骨保护剂与维生素D、钙剂补充，既保障了激素治疗的有效性，又通过针对性干预降低了骨相关风险，随访期间未出现骨代谢异常或相关不良事件，提示临床在使用ADT时，需常规评估患者骨健康状况，必要时联合骨保护措施，实现疗效与安全性的平衡。
骨转移灶的规范化、系统化管理至关重要。骨转移灶的管理需贯穿诊疗全周期，形成 “精准诊断-规范治疗-长期监测” 的系统化模式。诊断层面，PSMA PET-CT凭借高敏感性，可发现传统影像学不能发现的微小骨转移灶，为治疗方案制定提供关键依据；治疗层面，需结合转移灶数量、部位及患者整体状况，选择全病灶放疗、骨保护剂等综合措施，实现 “控瘤+护骨” 双重目标；监测层面，需定期复查骨相关指标（血钙、磷）、骨密度及影像学检查，动态评估骨转移灶变化与骨健康状况，及时调整治疗策略。本案例通过系统化管理骨转移灶，不仅实现了转移灶的长期控制，更保障了患者生活质量，凸显了规范化骨转移管理在mHSPC治疗中的重要性。
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编辑：吴梦霞